(様式6)辞退届(PDF:46KB)

(様式6)
辞
退
届
西東京市国民健康保険特定保健指導業務(平成 28 年度特定健診分)
委託企画提案競技について、下記の理由により参加を辞退します。
辞
退
理
由
平成
西 東 京 市 長
年
月
殿
■参加事業者
所
在
地
会
社
名
代表者名
部 署 名
電話番号
F
A
X
E - m a i l
担当者名
*各項目の配置等については、記載内容に応じ変更可とする。
印
日