（新規機関用） 全国健康保険協会 東京支部 支部長 様 平成２９年度 全国健康保険協会管掌健康保険生活習慣病予防健診新規委託申請書 健 診 機 所 関 名 在 開 設 開 設 地 者 年 称 月 名 日 保険医療機関指定年月日 特定健診機関コード 全国健康保険協会管掌健康保険生活習慣病予防健診実施機関として委託したく、関係書 類を添えて申請します。 平成 年 月 日 医療機関名 所 在 地 代 表 者 名 1 印 【提出書類】 ○全国健康保険協会管掌健康保険生活習慣病予防健診実施機関申請書 ○生活習慣病予防健診関係報告書 ○個人情報取扱規程 ○外部精度管理調査結果（直近２年分） ○直近年度分の法人税または消費税確定分申告書（1 枚目） （写）及び同申告書にかかる領 収証書等（写） ○直近１年分（12 か月分）の健康保険料、厚生年金保険料に関する納付が確認できる領収 書等（写） ［平成 27 年 6 月分から平成 28 年 5 月分］ ○指定様式１から４（下記のとおり） ○任意様式１から３（下記のとおり） ［指定様式］ 指定様式１ 指定様式２ 指定様式３ 指定様式４ ［任意様式］ 任意様式１ 任意様式２ 任意様式３ 生活習慣病予防健診機関従事者名簿 生活習慣病予防健診検査項目及び検査機器（施設） 健診部門と一般診療部門の区分の状況 検査値による指導区分の基準範囲 平成２７年度の健診実施状況表 本人宛の健診結果通知書（現在使用しているもの（白紙）） 施設内の平面図 ※健診部門の受診者、一般診察部門の患者の流れがわかるように表示してく ださい。 ※様式は自由ですが、Ａ４またはＡ３サイズで作成し、受付、会計、採血、 Ｘ線、更衣室等を表示するとともに、患者の動線を青色、受診者の動線を 赤色で表示してください。 2 生活習慣病予防健診関係報告書（新規機関用） 平成 年 月 日 現在 健診機関名称 施 設 概 要 所在地 開設者名・院長名 開設者 院長 診療科名 １ 生活習慣病予防健診で指定さ れた検査項目資料１ 「健診の基準」 を実施するに必要な医師及び臨床 検査技師等が確保されていますか イ 自身の健診機関のみで確保している ロ 一部外注等により確保している。 ※指定様式１「生活習慣病予防健診機関従事者名簿」に記入して ください。 ２ 健診部門の直接の責任者は定 イ 直接責任者 役職名 められていますか。 氏 名 また、事務担当責任者の氏名を 記入してください。 ロ 事務担当責任者 役職名 氏 名 ハ 特に定めていない ３ 生活習慣病予防健診で指定さ れた検査項目、資料１「健診の基 準」を実施するために必要な医療 設備を保有していますか。 イ 保有している ロ 保有していない ※指定様式２「生活習慣病予防健診検査項目及び検査機器（施設）」 を記入して提出してください。 ４ Ｘ線間接撮影装置（胃・胸部） が設置されていますか。 ５ Ｘ線直接撮影装置（胃・胸部） が設置されていますか。 イ 設置している（胃部のみ ロ 設置していない イ 設置している（胃部のみ ロ 設置していない 3 胸部のみ 胃・胸部共） 胸部のみ 胃・胸部共） ６ 検診車を有していますか。有 している場合は、台数と検診車ご との実施能力を記入してくださ イ 保有している （詳細） ・胃部のみ 台 撮影方法 直接・間接 ・胸部のみ 台 撮影方法 直接・間接 い。 ・胃部・胸部 台 撮影方法 ・マンモグラフィ 直接・間接 台 検診車は何人以上の申し込みがあれば派遣できますか 人以上 ロ 保有していない ７ マンモグラフィ機器の設置若 しくは外部委託先はありますか。 また、検診を実施するに必要な医 師及び臨床放射線技師が確保され ていますか。 イ マンモグラフィ機器を設置している 担当（読影）医師 名 氏名 放射線技師 名 氏名 ロ マンモグラフィ機器は設置していないが外部委託先がある 外部委託先名称 住所 担当（読影）医師 名 氏名 放射線技師 名 氏名 契約年月日 平成 年 月 日から平成 年 月 日 年 月 日 ハ 未定である ８ 子宮頸がん検診は院内で実施 可能ですか。 イ 院内で実施可能である 担当医師 名 氏名 ロ 院内で実施できないが外部委託先がある 委託先名称 委託先住所 担当医師名 契約年月日 平成 ハ 未定である 4 年 月 日から平成 ９ 血液に関する検査の実施方法 はどのようにしていますか。 イ 施設内で検査ができる ロ 外部委託している 外部委託先機関名 10 尿に関する検査の実施方法 はどのようにしていますか。 所在地 所要日数 イ 施設内で検査ができる ロ 外部委託している 外部委託先機関名 11 便に関する検査の実施方法 はどのようにしていますか。 所在地 所要日数 イ 施設内で検査ができる ロ 外部委託している 外部委託先機関名 12 所在地 所要日数 眼底検査は院内で実施でき ますか。 イ 院内で実施可能である ロ 院内で実施できないが外部委託先がある 委託先名称 委託先住所 担当医師名 契約年月日 平成 年 月 日から平成 年 月 日 ハ 未定である 13 現在実施している健診の種 ※昨年度、貴健診機関で受診した健診の種類、健診実施者数を健診 類にはどのようなものがあり、受 実施状況表（任意様式１）として作成して提出してください。 診者数はどのくらいですか。 例：健診の種類・・・事業所健診、人間ドック、住民健診 等 14 イ 有している（健診受診前に更衣室で着替え健診を実施） 健診のための更衣室を有し ていますか。 ロ 有している（検査室で着替える） ハ 有していない（対応方法 5 ） 15 上記 13 の健診で当協会加入 者の被保険者、被扶養者の健診は 実施していますか。 貴健診機関が委託健診実施機関となっていないこと又は委託健 診実施機関が遠方等の理由により、協会の補助を受けられないこと を承知の上で受診している方はいますか。 イ 受診している 全国健康保険協会加入者の健診実施者数 年間およそ 人 ロ 受診していない（該当者がいない） 16 生活習慣病予防健診を実施 することが可能な、曜日、人数は どのくらいですか。 （）内は検診車 での実施者数を記入してくださ い。 生活習慣病予防健診の委託健診機関となった場合 ①健診可能な曜日を○で囲んでください。 日 月 火 水 木 金 土 祭日 ②１日の受入れ可能人数と年間の受入れ人数は何人位ですか。 １日計 17 健診部門の組織（建物等）は 一般診療部門と分離されています か。 （複数回答可） 人位（内 人） 年間計 人位（内 人） イ 一般診療部門と同一の建物内にて健診を行っている。 ロ 現在は分離していないが分離を予定している （ 年 月頃分離予定） ハ 一般診療部門と別の建物等であり、完全に分離している ニ 分離する予定はない。 ※指定様式３「健診部門と一般診療部門の区分状況」に記入して提 出してください。また、任意様式３として施設内の平面図を提出し てください。 18 内部精度管理について イ 毎日実施している 精度管理方法名 生化学検査等の検査に関して X－ R 管理図法等を用いた精度管理を 毎日実施していますか。 ①（ ） ②（ ） ③（ ） ロ 外部委託している （委託先名 ） ハ 実施していない 6 19 外部精度管理について 日本医師会による臨床検査精度 管理調査又はこれに準ずる精度管 理調査に毎年参加していますか。 過去２年間の精度管理評価票の写 しを添付してください。 イ 参加している 参加精度管理名 ①（ ） ②（ ） ③（ ） ロ 参加していない 20 外部精度管理の結果に対し て対策を検討していますか イ 検討している （例：対策会議を行っている等） 具体的に記入してください （ ） ロ 検討していない 21 検体の取扱、保守管理等につ いて、どのような事故防止対策が 取られているか記入してくださ い。 （マニュアル等があれば添付して ください） 22 受診者の健診結果データ、レ ①記録管理について ントゲンフィルム等健診記録の管 イ 個人ごとに管理している 理はどのようにされていますか。 ロ 事業所（会社）ごとに管理している ハ 健診日（月）ごとに管理している ニ その他（ ） ②保存について イ 保存している（ 年間保存） ロ 保存していない ③事務処理方法について イ 全て手書きにより処理している ロ コンピューターにより処理している 7 23 健診結果データは、協会指定 の形式により提出できますか。 また、情報提供サービス（イン ターネットサービス）は利用可能 ですか。 ①健診結果データは協会指定の形式で提供できるか イ 提出できる ロ 提出できない ②情報提供サービスは利用可能か イ 利用可能 ロ 利用できない 24 健診当日、受診者に対する健 診結果の説明を実施しています イ 実施している か。 ロ 希望者のみ実施している ハ 実施していない 25 健診実施後、相談者に対して 適切に医師、保健師による生活指 導・相談、又は栄養士による栄養 指導・相談のとれる体制ができて イ 体制ができている 具体的に記入してください いますか。 ロ 体制ができていない 26 健診の結果説明、相談等を行 う場合は、受診者のプライバシー に配慮した施設（部屋）が確保さ イ 確保している ロ 確保していない れていますか。 27 健診に必要な問診票、健診キ ット等は、受診日２週間前までに 送付できますか。 イ 送付可能である ロ 送付できない 理由を記入してください 8 28 受診者に対する健診結果通 知は、健診実施後概ね２週間以内 に通知できますか。 イ 通知できる ロ 通知できない 理由を記入してください 29 要精密検査や要治療者に対 連携医療機関 所在地 する適切な措置の取れる連携医療 機関がある場合は記入してくださ い。 30 当協会への健診実施結果の 報告・健診費用の請求期限は、健 診実施月の翌月 15 日となってい ますが、期日までに報告できます イ 報告できる ロ 報告できない 理由を記入してください か。 31 受診者あての健診結果通知 は、 当協会で示した結果通知票 （資 料２）の内容を通知できますか。 ※貴健診機関で使用している結果 イ 通知できる ロ 通知できない 理由を記入してください 通知を提出してください。 （任意様 式２） 32 貴健診機関の基準範囲を提 出してください。 ※指定様式４「検査値による指導区分の基準範囲」に記入し提出し てください。 9 33 健診の流れについて記入し てください。 （受付時間、 検査順序、 （受付時間） 終了時間等） から まで （終了時間） まで （一般健診の所要時間）およそ ※検査順序は別紙で作成可 時間 分 （検査順序） ※例：受付（8：30）→診察（9：00）→…→結果説明（11：00） 34 健診受診者が使用できる駐 車場はありますか。 ある場合は何台ありますか。 駐車場は ある 台 ない 35 当協会の一般健診の内容を 貴健診機関で実施した場合の健診 費用の総額はいくらになります およそ 円 か。 36 胃内視鏡の実施について記 ・当協会の一般健診の胃部検査は原則レントゲンとなりますが、 入してください。 本人の希望や、問診や過去の受診状況により医師が胃部レント ゲン検査に変えて胃内視鏡検査を実施したほうが妥当と判断し た場合には、胃内視鏡検査に変更することができる（東京支部 では実施する）こととなっています。 胃部レントゲンに代えて胃内視鏡を実施することができますか 可能 ・ 不可能 実施が不可能な理由等 37 当協会に加入している事業 （選定後にあらためて確認いたします） 所に送付します健診受診勧奨用 のパンフレットに記載する名称 等を記入してください。 10 38 特定健康診査は実施してい イ ますか 実施している（参加しているものに○をつけてください） ・集合契約 A ・集合契約 B ・区市町村国保や特定の健保組合等と個別契約している ロ 実施していない 理由 39 特定保健指導は実施してい ますか ・特定保健指導は実施していますか 実施している 実施していない 40 区市町が行っているがん検 診の委託を受けていますか。 イ 受託している（カッコ内は受託区市町名を記載） ） ・肺がん検診（ ） ・大腸がん検診（ ） ・子宮頸がん検診（ ） ・乳がん検診（ ） ・その他（ ） ロ ・胃がん検診（ 受託していない 11
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