商品お申込用紙 通話料無料 電話 0120-2-54321 通話料無料 FAX 0120-2-54322 受付時間：9：00∼18：00 土日祝を除く ご不明な点がございましたらお気軽に お問い合わせください。 下記に必要事項をご記入のうえ、 FAXま たは郵送でお申込みください。 ※FAX番号はお間違いのないようにお願いします。 ■お申込み者様情報のご記入 お 名 前 フリガナ 男 女 誕 生 日 ※宜しければ月日のみご記入ください。 月 日 お 客 様 コ フリガナ □□□−□□□□ 都 道 市 区 府 県 郡 ー ご 住 所 電 （ ） 話 番 号 ー ド ※過 去にご 注 文 履 歴が あり、番 号がおわかりの 方はご記入ください。 ■お申込み内容のご記入 一般購入 お 申 込 み 内 容 記 入 欄 商 品 定期購入 価 格 お申込み者様へお届け ご指定先AまたはBへお届け 1カ月毎 2カ月毎 百年茶 青箱 煮出し用 1,620円（税込） 個 個 1カ月毎 2カ月毎 百年茶 赤箱（菜園） 煮出し用 2,160円（税込） 個 個 1カ月毎 2カ月毎 百年茶 黒箱（極茸） 煮出し用 3,240円（税込） 個 個 1カ月毎 2カ月毎 百年茶 金箱 煮出し用 2,970円（税込） 個 個 1カ月毎 2カ月毎 百年茶 金箱 定期 煮出し用 2,500円（税込） 個 個 1カ月毎 2カ月毎 百年茶 白箱 30袋 煮出し用 1,080円（税込） 個 個 1カ月毎 2カ月毎 百年茶 青箱インスタント 紅茶タイプ 864円（税込） 個 個 1カ月毎 2カ月毎 百年茶 白箱インスタント 紅茶タイプ 756円（税込） 個 個 1カ月毎 2カ月毎 百年茶 粉末 粉末タイプ 540円（税込） 個 個 1カ月毎 2カ月毎 The Koku 【雑穀】 648円（税込） 個 個 1カ月毎 2カ月毎 The Koku 【雑穀】定期（3箱セット） 1,620円（税込） 個 個 1カ月毎 2カ月毎 穀の美力（コラーゲン入雑穀） 2,970円（税込） 個 個 1カ月毎 2カ月毎 穀の美力 (コラーゲン入雑穀）定期 2,500円（税込） 個 個 1カ月毎 2カ月毎 大麦若葉青汁 1,080円（税込） 個 個 粉末タイプ ■お支払方法のご記入 ■指定日配達のご記入 お 支 払 い 方 法 記 入 欄（ い ず れかに○をお 付けください ） 1 代金引換 2 郵便振替 3 コンビニ払い ●お支払いはそれぞれ商品のお届けごととなります。●ご本人様以外へのみお届けの場合、①の代金引換はご指定いただけません。● 「ご本人様」 と 「ご 指定先」 へのお届け商品を同時にご注文いただきますと、合計金額の請求はご本人様宛となります。●ご記入のない場合は②の郵便振替となります。 単品お申込み 月 日 指定日時配達 午前中 12時∼14時 14時∼16時 ご希望の配達日がある 場合はご記入ください。 16時∼18時 18時∼20時 20時∼21時 ご本人様のご住所以外にもお届けできます。 また、 ご本人様以外でも 「定期お届けコース」 をご利用いただけますので、 お電話でもお申込みください。 ご 指 定 先 記 入 欄 ご 住 所 お 名 前 フリガナ ご指定先A 記入欄 ご 住 所 〒 フリガナ 電 話 番 号 （ ） ー お 名 前 フリガナ ご指定先B 記入欄 〒 フリガナ 電 話 番 号 （ ） ー
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