YY MM DD 税金・公共料金納付依頼書兼払戻請求書

税金・公共料金納付依頼書兼払戻請求書（口座からのお引出しの場合）
記入例
● 太線の中を強くご記入ください。 ● 枠からはみ出さないようにお願いします。
お手続きする日付
（和暦）
をご記入くだ
さい。
お電話番号は日中
に連絡がつく番号を
ご記入ください。
「お支払方法」
•
が②
（口座からのお引出し）
の場合、
お引出し口座にご指定できるのは、左欄の
「おなまえ」
と同一名義の口座に限ります。
• 当座預金から払戻する場合は、お取引店に限り
ます。
ＹＹＭＭＤＤ
カ）ヤマダショウジヤマダタロウ
山田商事
代表取締役山田太郎
株式会社
03
1234
5678
￥1 0 0 0 0
金額の頭部に￥マークを忘れずに
ご記入ください。
（H28.10）
1 2 3
7 6 5 4 3 2 1
お届出印は
太枠内に押印
ください。
「納付確認書」
はお手続後に領収証書等とともに
お返しいたします。
〈N56‒1‒法人 A4 16.10 943 16.10〉

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