第２号様式（第 10 条関係）平成年月日八王子市長様申請者住所ふりがな氏名印電話八王子市空き家利活用促進整備補助金交付申請書このことについて、下記のとおり補助金を交付していただきたく、八王子市空き家利活用促進整備補助金交付要綱（以下、「要綱」という。）第 10 条の規定により、必要書類を添えて申請します。また、要綱第６条の規定により提供する住宅等の情報を公開することについて同意します。なお、当該建築物が建築基準法及び八王子市景観条例その他関係法令に適合した状態であること及び所有者（共有の場合は共有者全員）並びに世帯員の全員が納期の過ぎた市税の滞納がないこと、更に暴力団の利益となる使用を制限するため、暴力団（世帯員全員及び共有の場合は共有者全員）でないことを宣言し申し添えます。記補助金交付申請額円改修工事総額円建物所在地（地名地番）八王子市所有形態１．単有２．共有（外人）３．その他（補助対象戸数 1 戸当たり改修工事費円 × 戸補助対象改修１.バリアフリー改修工事２.省エネルギー改修工事工事区分３.子育てに配慮した改修工事 ※耐震改修工事との併用建物形態建築年月日建物規模）ありなし１．一戸建て２．集合住宅３．その他（昭和・平成年階建（うち、空き家月戸）日住戸の延べ床面積（うち、空き家戸）㎡㎡）施工業者等名住所・電話（住所）改修工事等期間（電話）平成年月日～平成年月日同意書上記申請にあたり、私は世帯状況及び市税の納税、課税状況（世帯員全員及び共有の場合は共有者全員）並びに暴力団（世帯員全員及び共有の場合は共有者全員）による使用であるかを確認する必要がある場合は、関係機関へ照会することについて同意します。また、当該物件を住宅確保要配慮者に賃貸するため、改修工事完了後の住宅に係る住棟の情報（名称・所在地・構造・階数）、住戸の情報（部屋タイプ・面積・階数・月額家賃）、問い合わせ先の情報（氏名又は名称・所在地・電話番号）を提供し、提供した情報が公開されることについて同意します。申請者氏名 ※添付書類は、八王子市空き家利活用促進整備補助金交付要綱第 10 条第１項の別表５のとおり印