平成 年 月 日 渋谷区長 殿 申請者 所在地 団体名称 代表者氏名 電話番号 指定申請書 渋谷区公の施設における指定管理者の指定の手続等に関する条例第 3 条の規定により、 指定管理者の指定を申請します。 記 １ 公の施設の名称及び所在地 公の施設の名称 渋谷区文化総合センター大和田 所在地 渋谷区桜丘町２３－２１ ２ 添付書類 (1) 管理業務の事業計画書及び収支計画書 (2) 団体の経営状況等を説明する書類 (3) 申込資格を有していることを証する書類 ア 法人にあっては、当該法人の登記事項証明書（3 か月以内のもの） イ 法人格を有しない場合にあっては、団体の代表者の身分証明書 （３か月以内のもの） ウ 定款、寄付行為、規約その他これらに類する書類 エ 国税及び地方税の納税証明書 (4) 施設を管理する上で必要となる許認可証等の写し (5) 上記の各号に掲げるもののほか区長が必要と認める書類 (6) 事業計画書及び収支計画書（word、excel 等で作成したもの）を記録したＣＤ－Ｒ 等に記録した媒体 共同事業体の構成団体一覧 平成 年 月 日 共同事業体名 代表法人（団体） フリガナ 法人(団体)名 所在地 1 部署・担当者氏名 電話／ＦＡＸ 電話 FAX 電話 FAX 電話 FAX 電話 FAX 電話 FAX E-mail 構成法人(団体) フリガナ 法人(団体)名 所在地 2 部署・担当者氏名 電話／ＦＡＸ E-mail フリガナ 法人(団体)名 所在地 3 部署・担当者氏名 電話／ＦＡＸ E-mail フリガナ 法人(団体)名 所在地 4 部署・担当者氏名 電話／ＦＡＸ E-mail フリガナ 法人(団体)名 所在地 5 部署・担当者氏名 電話／ＦＡＸ E-mail 管理に係る収支計画書 科目 主な内訳 金額 収入（Ａ） 利用料金収入 文化ホール 区民学習センター プラネタリウム 指定管理者の自主事業収入 指定管理料 支出（Ｂ） 人件費 管理事務費 消耗品 通信費 租税公課・賠償責任保険等 事業運営費 消耗品費 備品購入費 印刷製本費 広告活動費 キャンセル料 指定管理者の自主事業運営費 施設運営管理費 保守点検費 施設維持管理費 その他 この表は、収入計と支出計は同額となるようにしてください。 内訳欄には、大まかな項目を記入し、その積算内訳を別紙にて説明してください。 平成 質問書 件名 文化総合センター大和田指定管理者 ［ ［ ］ 質問事項を提出しますので、回答をおねがいします。 ］ 質問事項はありません。 申請者 所在地 団体名称 代表者氏名 電話番号 担当者 所属 氏名 電話番号 FAX Email № 質問項目 質問事項 年 月 日 渋谷区 区民部 文化総合センター大和田 事業・施設管理係 あて FAX ０３－３４６４－３４０６ 平成 文化総合センター大和田指定管理者 応募者説明会出席連絡票 申請者 所在地 団体名称 代表者氏名 電話番号 出席者名 № 1 2 所属 担当者名 年 月 日
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