第３号様式（第３６条関係）
平成 年 月 日
（委任先事業所名及び防火・防災管理者氏名）
様
届　出　者
(棟)
（号室）
事　業　所　名
代　表　者　名
印
主任防火・防災責任者選任（解任）届出書
下記のとおり選任（解任）いたしましたので、お届けします。
主任防火・防災責任者
選　任
解　任
平成　年　月　日
平成　年　月　日
氏　名
選　任 （解　任）
年　月　日
役　職　名
備　考
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