別記様式１
彦根市健康推進員養成講座受講申込書
平成２７年度彦根市健康推進員養成講座を受講したく、下記のとおり申し込みます。
平成
彦根市長
年
様
住
所
小学校区
（フリガナ）
氏
名
生年月日
電話番号
申込みの動機
年
月
日
月
日