第１号様式（第４条） 平成●●年■月▲▲日 東村山市ロゴマークデザインの利用許諾申請書 （宛先）東村山市長 （〒189－0123 ） 住所 東村山市本町１－２－３ 団体名 ○○○商店 代表者氏名 東村山 太郎 ㊞ 東村山市ロゴマークデザインの利用について、裏面の利用条件に同意し、下記のとおり 申請します。 物件数を 明記して ください ｂb き 物件（物品）の名称を記入してくださ い 記 ｂb き １ 申請区分 新規 ・ 更新（許諾番号： ） ２ 物件の名称 クッキー、鉛筆 ３ 利用区分（当ては 商品製作 商品パッケージ（ラベル） まるものに〇） その他（ ） ４ 主に利用（流通・ 掲示）する場所（地 ○○○商店 域） ５ 利用期間 平成２８年８月１３日から平成２８年８月１４日まで （３年以内） ※更新の場合は、許諾期間満了日の翌日から ７ 製作物の点数 （色・サイズが異な ６ 物件の種類 ２種類 ５点 るものは各１点で数 える） ８ 有償・無償の別 有償 ・ 無償 売価５０円（税込）・３０円（税込） ●連絡先 部署名： 電話番号： ○○○商店 担当者名： 042-123-4567 東村山 の場合は、各 売価を記入 してくださ い（欄外にも 記載可） 花子 代表者と別の方でも可 ｂb き メールアドレス： 物件が複数 [email protected] クッキー（チョコ味、フ ルーツ味、チーズ味）、 鉛筆（黒・赤）の場合は ５点となります ●添付資料 (１)新規申請の場合 ・物件の完成見本（困難な場合は、写真、画像データ、イメージ図その他利用状況 がわかるものでも可） (２)更新申請の場合 ・現在、許諾を受けて利用している物件等（写真、画像データでも可） 利用条件 ・ ロゴマークデザインは、許諾を受けた物件に限り利用することができます。 ・ 定められた色、形状を用いてください。許諾なくロゴマークデザインを変 更してはいけません。 ・ 利用内容、利用者の住所、名称その他の事項について変更が生じたときは、 すみやかに変更申請してください。 ・ 許諾を受けた権利を他人に譲渡し、又は転貸することはできません。また、 許諾を受けた物件について、利用者が商標の出願や意匠等の登録を行うこと はできません。 ・ ロゴマークデザインを利用することが市の推奨や商品の品質保証を意味す るものではありません。あくまで利用者の責任において利用してください。 ・ ロゴマークデザインの利用状況が許諾内容に違反すると認められた場合、 不正な利用等が認められた場合、その他利用条件に違反した場合、当該内容 に沿うよう改善を指導することがあります。 ・ 上記の指導に従わない場合、許諾を取り消すとともに利用物件等を回収す ることがあります。 ・ 許諾が取り消されたときは、ロゴマークデザインを利用することはできま せん。許諾の取消し後に当該物件の利用を中止しない場合において、市長は 法令の規定に基づき利用の差止めその他の必要な措置を講ずることがありま す。 ・ ロゴマークデザインの利用に起因する問題が生じた場合には、利用者が責 任を負うものとし、東村山市は一切の責任を負いません。 ・ 許諾の取消しにより利用者又は第三者に生じた損害について、東村山市は、 一切の責任を負いません。 ・ 許諾取消し要件に該当した場合において市に損害を与えたときは、利用者 は当該損害について市に賠償する責任を負うものとします。 ・ ロゴマークデザインの利用に関し報告を求め、又は調査を行うことがあり ます。また、ロゴマークデザインの利用を広く促進するため、利用許諾に関 する状況等を公表することがあります。 ・ 東村山市ロゴマークデザインの利用に関する規程は、必要に応じて改正す ることがあります。
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