体操指導士派遣申込書(複数回を継続して申し込む場合

(様式第2号)
いわき市シルバーリハビリ体操指導士派遣申込書
平成
地域包括ケア推進課長
年
月
日
様
申請者 団体等の名称
代表者の氏名
代表者の住所
連絡先(電話番号)
次のとおり体操指導士の派遣を受けたいので申し込みます。
①派 遣 希 望 日 時
平成
年
月
時
日( )
分から
時
分まで
派 遣 希 望 場 所
参 加 予 定 人 数
②派 遣 希 望 日 時
平成
年
月
時
日( )
分から
時
分まで
派 遣 希 望 場 所
参 加 予 定 人 数
③派 遣 希 望 日 時
平成
年
月
時
日( )
分から
時
分まで
派 遣 希 望 場 所
参 加 予 定 人 数
④派 遣 希 望 日 時
平成
年
月
時
日( )
分から
時
分まで
派 遣 希 望 場 所
参 加 予 定 人 数
備考:申込み団体が多数で、希望日時が重なってしまった場合は、日時を調整
させていただくことがあります。