東かがわ市職員採用試験受験申込書

平成２８年度
東かがわ市職員採用試験受験申込書
※
試験区分
受験番号
ふりがな
写真貼付欄
写真は最近6か月以内に
撮影した写真(上半身・脱
帽・正面向・縦5cm・横4cm)
はがれることがありますの
で、写真の裏に氏名を記入
しておいてください。
（　年　月　日　撮影）
学校名
現在（最終）
性別
氏　名
生年月日
昭和・平成　年　月　日生　（　歳）
（〒　－　）
現住所
上記以外の
連絡先
電話
（　）
－
電話
（　）
－
（〒　－　）
合格通知等の送付先　□現住所に送付希望　□上記以外の連絡先に送付希望
学部・学科名
在学期間
修学区分
□卒業・修了
年　月から
□平成29年3月卒業(修了)見込
年　月まで
□在学中（　学年）　□中退（　年）
学
歴
年　月から
年　月まで
□卒業
□中退（　年）
年　月から
年　月まで
□卒業
□中退（　年）
年　月から
年　月まで
□卒業
□中退（　年）
義務教育終了後の学歴（専修学校等を含む。）を最終学歴から順に記入してください。
勤務先名称
所在地（市町村まで）
所属部署名
現在（最終）
職
歴
在職期間
区　分
年　月から □正規
年　月まで □その他
年　月から □正規
年　月まで □その他
仕事の内容（具体的に）
年　月から □正規
年　月まで □その他
年　月から □正規
年　月まで □その他
免
許
・
資
格
等
名　称
取得（見込）年月日
取得・取得見込みの別
年　月　日 □取　得　□取得見込
年　月　日 □取　得　□取得見込
年　月　日 □取　得　□取得見込
年　月　日 □取　得　□取得見込
（東かがわ市を志望する理由）
志
望
理
由
種　別
特
技
・
自
己
P
R
等
私は、東かがわ市職員採用試験に申し込みます。
また、地方公務員法１６条（欠格条項）の各号のいずれにも該当しません。
この申込書に記入した事項は真実かつ正確で、上記試験区分の受験資格を有することを誓います。
氏名
平成　年　月　日
㊞
（署名）
受験申込書記入要領
この申込書の記入事項に不正があると、採用される資格を失う場合があります。
※の欄（受験番号欄）以外は、すべて自分で記入し、該当する□に✓をつけてください。
記入は、すべて黒のボールペン（消せるボールペンでの記入は不可。）を用い、楷書でていねいに
書いてください。
記入後は、下段のチェックリストに沿って、記載漏れがないか□に✓を記入し、確認ください。
試　験　区　分
募集要項に記載されている試験区分を記入してください。
氏名・生年月日
戸籍に記載されているとおり正確に記入してください。
生年月日の元号は、該当する元号を○印で囲んでください。
上記以外の
連絡先
長期休暇中等で、現住所以外で、緊急時に連絡を取ることが出来る連絡
先を記入して下さい。（現住所以外の連絡先がない場合は記入不要で結
構です。）
合格通知等の合格通知の送付を希望する□に✓をつけてください。上記以外の連絡先
送付先欄に記入がない場合は、現住所に送付希望の□に✓をつけてください。
学　歴
義務教育終了後の学歴（専修学校等を含む）を最終学歴から順に、上か
ら記入してください。
職　歴
仕事の経験がある人（業種・雇用形態・雇用期間を問わず。）は、最近のも
のを上から順に記入してください。
区分の「その他」については、雇用期間の定めのない、いわゆる正規雇用
（就労）以外の場合に□に✓をつけてください。
免許・資格等
受験資格に必要な免状・資格を取得（取得見込みを含む）している場合
はその免状・資格を先に記入してください。その他の免許・資格（自動車
運転免許等）がある場合も記入してください。
志　望　理　由
東かがわ市職員を志望する理由、東かがわ市への魅力を感じる点等を記
入してください。
特技・自己PR等特筆すべき特技、趣味、クラブ活動、自己PR等を記入してください。
最　終欄
最終欄には、必ず自署で署名、押印してください。
地方公務員法第16条（欠格条項）
①　成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。）
②　禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を
受けることがなくなるまでの者
③　東かがわ市において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２
年を経過しない者
④　日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成
立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結
成し、又はこれに加入した者
○チェックリスト　（記入必要事項の漏れ等がないか確認ください。）
消せるボールぺンで記入していないか？
学歴欄には、義務教育終了後の学歴が記入できているか？
…□
…□
…□
…□
…□
…□
免許、資格を必要とする試験区分を受験する場合、免許・資格欄の取得（見込みを
含む。）に関する資格等の記入ができているか？　※該当無き場合は記入不要。
…□
最終欄の認め印の押印忘れはないか？
…□
試験区分欄に受験を希望する試験区分は記入できているか？
写真貼付欄の写真は指示通りのサイズの写真がしっかりと糊づけできているか？
生年月日欄の該当する元号に○印は記入できているか？
合格通知の送付先欄が複数ある場合には、✓印のチェック漏れがないか？

Download Report