整理番号 受験番号 ＊ ＊ （＊は記入しないで下さい） 平成２８年度 豊島区非常勤職員（障害者相談支援員） 採用選考申込書 写 真 ふ り が な 氏 「最近３ヶ月以内に 撮影したもの」 名 昭和 年 生年月日 月 （ 日 性 歳） 別 男 上半身脱帽 正面向き Ｗ３㎝×Ｈ4 ㎝ 女 ふ り が な 最寄駅（自宅） □□□―□□□□ 線 駅下車 線 駅経由） 現 住 所 （ 自宅電話 連絡方法 携帯 緊急連絡先 学 学 駅より（ 徒歩 自転車 E ﾒｰﾙ 校 名 学 部 学 科 名 歴 中学校以上のも のを古い順に記 入して下さい。 在 学 ㎞） 分・バス 分・車 期 間 年 月から 年 月まで 卒 在 退 年 月から 年 月まで 卒 在 退 年 月から 年 月まで 卒 在 退 年 月から 年 月まで 卒 在 退 年 月から 年 月まで 卒 在 退 私は、豊島区非常勤職員（障害者相談支援員）採用選考を受験したいので申し込みます。 なお、下記の任用欠格条項には該当いたしません。 １．成年被後見人及び被保佐人 ２．禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ３．豊島区において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 ４．日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法若しくはその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張 する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 この申込書及び履歴書の全ての記載事項は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏名 （自署してください） ※ 裏面に職歴・資格免許等記入欄あり 分 分 職 歴 ・ 資 格 免 許 勤 務 先 職 従 事 業 務 内 容 在 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 歴 名 称 取 得 年 月 日 昭・平 年 月 日 資 格 昭・平 年 月 日 免 許 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 研 修 名 研修終了年度 初任者研修 平成 職 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 期 間 から まで から まで から まで から まで から まで から まで から まで から まで から まで から まで 取 扱 機 関 相談支援専門員 年度 研修 受講歴 ※再受講した場合は 最終受講年度 障害者の相談業務、障害者（高齢者）のサービス等利用計画（ケアプラン）の相談、作成経験等があればご記入下さい。 現任研修 平成 年度
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