Porma 2（様式 2）
Kasulatan ng Pagsang-ayon sa Kusang Pagpapa-ospital
任意入院同意書
Kagalang-galang na Direktor ng Tokyo Metropolitan Matsuzawa Hospital
都立松沢病院長 殿
Ang magpapa-ospital
入院者本人
Pangalan:
氏
名
Kaarawan:
生年月日
Tirahan:
住
所
Sumasang-ayon akong pumasok sa inyong kagalang-galang na ospital batay sa
Pangkat 1 ng Artikulo 21 ng Batas ukol sa Kabutihan ng Kalusugan ng Kaisipan
at mga may Kapansanan sa Kaisipan matapos kong maunawaan ang “Mga
Paalala ukol sa Pagpapa-ospital” (mga bagay na dapat malaman sa oras na
pumasok sa ospital).
私は、
「入院に際してのお知らせ」
（入院時告知事項）を了承のうえ、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律第 21 条第 1 項
の規定により、貴院に入院することに同意いたします。

医療保護入院同意書

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