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けんこう・あんけーと
ねん
きょうは 2016年
なまえ
がつ
にち
月 日
おとこ
おんな
( )ねん( )くみ しゅっせきばんごう( ) 男 ・ 女 (○してね)
この1しゅうかんに、つぎのことがどれくらいありましたか? あ
ない(0)
ほとんど
1-2日ある 3-5日あ まいにち
毎日ある
(1)
る(2)
てはまるところに○をしてください。
(3)
1
ない (0)
ある (1)
ある(2)
ある(3)
ない (0)
ある (1)
ある(2)
ある(3)
ない (0)
ある (1)
ある(2)
ある(3)
ない (0)
ある (1)
ある(2)
ある(3)
ない (0)
ある (1)
ある(2)
ある(3)
なかなか、ねむれないことがある
2
むしゃくしゃしたり、いらいらしたり、かっとしたりする
3
こわくて、おちつかないことがある
あたまやおなかがいたかったり、からだのちょうしが
4
わるい
た
5
ごはんがおいしくないし、食べたくないことがある
このじゅぎょうの かんそうを かいてください。「え」をかいてもいいよ。