参加申し込み用紙

参加申し込み用紙
平成
年
月
日
※台風の接近や警報の発令によりやむを得ず中止する場合がありますので、電話番号は必ず記入して下さい。
申し込み代表者氏名
(団体の場合団体名）
代表者住所
〒
代表者電話番号（昼間）
緊急時電話番号（携帯等）
参加者（代表者の方もご記入下さい）
氏名
住所
生年月日
【個人情報に関して】
当日の保険加入のため、参加者ごとのお名前・ご住所・生年月日が必要になります。お預かりした個人情報
は適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を目的外に開示致しません。
・参加者に同意がある場合
・参加者が希望されるサービスを行うために当会が業務を委託する業者に対して開示する場合
・法令に基づき開示することが必要である場合
※ＦＡＸ（０５０-８８１０-９１６５）の確認は、木岐まちづくり協議会事務局（宮本）ＴＥＬ（080-2970－7844）ま
で。ＦＡＸをした際に、電話でもご一報いただけると助かります。確認のためよろしくお願いします。
主催：木岐まちづくり協議会
〒779-2108 徳島県海部郡美波町木岐１３３（やすらぎ亭）
お問合せは電話：080-2970-7844（事務局：宮本まで）e-mail:[email protected]

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