宛先： あおぞらクリニック FAX 医療機関コード： ６５０７１０７ ０４８-７８３ー２９７３ TEL：０４８－７８３－２９７２ 訪問診療新規依頼票 あおぞらクリニックでは、通院が困難な患者様のお宅へ訪問診療をおこなっております。 ご希望の方は、お電話または下記の依頼票をお送りいただき、ご相談ください。 詳しい内容は、あらためてお尋ねしますので、差し支えない範囲でご記入ください。 申し込み日 平成 年 月 日 電話番号 ご相談者の 事業所名 FAX番号 ご担当者 事業所番号 ※初めてお申込みの方のみ 家族構成 （同居家族を○で囲んでください） ふりがな 患者氏名 生年月日 性別 様 本人 男 女 M / T / S 年 月 日（ 歳） （〒 - ） 住 所 ◆キーパーソン 氏名： 続柄： （本人携帯電話など： ） 自宅の電話 上記以外の 連絡先 名前： 続柄： 電話番号： 【要介護区分】 要支援 １ ２ / 要介護 １ ２ ３ ４ ５ 【生計困難者に対する利用者負担軽減確認証：有 ・ 無 】 介護保険 認定有効期限：平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 その他の保険 【主保険】 後期高齢者 ・ 国保 ・ 社保 【公費】 障 ・ 都 ・ 生保 ・ 自立支援 ・ その他（ ） かかりつけの 医療機関名 医師の氏名 電話番号 発症年月日（ 年 月） （ 科） 診断名・既往歴 経緯・現在の状況・特記事項 飲んでいるお薬 移動 ・自立 ・介助必要 ・車いす ・寝たきり 日常生活動作 排泄 食時 ・トイレ （ 自立 介助有 ） ・自立 ・介助必要 ・Pトイレ（ 自立 介助有 ） ・経管栄養 ・中心静脈栄養 ・おむつ ・尿カテーテル 入浴 精神症状 ・自宅 （ 自立 介助有 ） ・幻覚妄想 ・徘徊 ・訪問入浴 ・通所施設にて ・昼夜逆転等 コミュニケーションをとるにあたり支障はありますか ・難聴 ・認知症 ・高次脳症障害等
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