平成　年　月　日
双 葉 町 長　様
住　所　双葉町大字　字
氏　名　㊞
補助金交付請求
平成　年　月　日付 双葉町指令第 号で交付決定のあった
平成　年度生ごみ処理機購入補助事業について、その事業が完了したので、双
葉町補助金交付要綱第１０条第２項並びに双葉町生ごみ処理機購入補助金交付要
綱第４条の規定により、下記のとおり請求します。
記
１． 補助金交付決定額
金
円
補助金既受領額
金
０円
今 回 請 求 額
金
円
残
金
０円
額
２． 補助実績（別紙実績報告書のとおり）
受領方法
口座振込
（金融機関名）
（口座種類）　当座 ・ 普通
ふ り が な
（口座名義人）
支店
（口座番号）

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