使用目的・提出先 税 務 証 明 交 付 申 請 書 （あて先）岐 阜 市 長 平成 年 月 日 転出された方は、新旧住所 をご記入ください 申請人（証明の必要な方） ※亡くなった方の証明をとられる場合は、相続権のある方が申請人となります。 住 所 (所在地) フリガナ 氏 名 法 人 名 代表者氏名 新 名古屋市中区三の丸○丁目○番○号 旧 岐阜市今沢町▽▽番地 市・県民税関係 岐阜 太郎 印 印 □ 奨学金・授業料免除 □ 年金申請等 □ 高額医療・減額認定 □ 子ども相談センター □ その他〔 〕 必要とする証明書に✔してください 納 税 証 明 平成 27 年分 1 通 □ 市・県民税 平成 平成 年度 通 □ 固定資産税 平成 平成 年度 通 □ 法人市民税 (平成 年 月 ～ 平成 平成 年度 通 □ 完納証明 □ 税 平成 【市・県民税の年度について】 ○○年度とは、前年の1月～12月分を指します 例：平成28年度は、平成27年1月～12月分です 年度 年度 年 年度 （備考： 通 通 通 月) 通 通 ） 固定資産関係 氏名 年 明 ・大 ・昭 ・平 申請人との続柄・関係 月 日生 ） （ （ □ □ □ □ 平成 年度 評価証明 評価課税証明 平成 年度 平成 年度 公課証明 納税義務者(登録事項)証明 ） 平成 年度 □ 無資産(土地・家屋・償却資産)証明 所 フリガナ 氏 名 本 人 確 認 所得証明 所得課税証明 課税証明 扶養証明 □ 売買 □ 登記 □ 相続税申告 □ 確定申告 □ すまい給付金 ・該当する□に✔印をつけてください。 （平成28年度＝平成27年分） 代理人(申請人の委任を受けて窓口に来られた方) 生年月日 電話番号 □ □ □ □ 住所 相続人との続柄 住 □ 児童手当 □ 市・県営住宅 □ 裁判所 □ 入札 □ 指定難病医療費助成 必要とする証明書 代表者印 生 年 月 日 明・大・昭・平 ○○ 年 ▽▽ 月 ☆☆ 日生 電話番号 （ 012 345 6789 ） 私は、下記代理人が右証明書の交付を受けることを委任します。 亡くなった方の証 明をとられる場合 は、亡くなった方の 住所、氏名等を記 入して下さい。 □ 金融機関 □ 扶養申請 □ 保証人 □ 入国管理局 □ 健康保険組合 ・該当する□に✔印をつけてください。 使用目的に✔してください 印 明・大・昭・平 （ ） 年 - 月 日生 資産の所在地 1 岐阜市 2 岐阜市 3 岐阜市 4 岐阜市 5 岐阜市 ① 運転免許証 パスポ－ト 在留カード 外国人登録証 住基カ－ド ② 住民情報、賦課資料等に基づく聴取による確認 ③ 健康保険証 介護保険証 年金手帳 納税通知書 その他（ ） 確認証の番号 ※③については、２点以上で確認 担当者確認印 通 通 通 通 通 土地 家屋 □ □ □ □ □ 受付 審査 □ □ □ □ □ 交付 □ 課税台帳記載事項証明 □ 償却資産証明 □ 価格通知書 ※ 平成 平成 年度 年度 通 通 通 ※使用目的は登記申請に限ります。 固定資産の証明は、所在地を記入して、 土地 土地、家屋の種別に✔してください 6 岐阜市 □ 7 岐阜市 □ 8 岐阜市 □ 9 岐阜市 □ 証明手数料 家屋 □ □ □ □ 円
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