�ペットホテル�����������������������������������������������������COWAN <問 診 票> <承諾書> ����年���月���日 当店のホテルをご利用いただきまして誠にありがとうございます。 ��お客様の大切なワンちゃんをお預かりするにあたりより安全に �お世話させていただく上で、下記の問診をさせて頂きます。 1.お預かりするペットに関しては健康な状態であること、ノミ・ダニの予防薬をお預かり3⽇日前までに 投与していることを条件とします。 2.お預かり中にワンちゃんの体調が悪くなった場合には、すぐに飼主様にご連絡しますので携帯は常につながるようにお願い 必要事項にご記入お願い致します。 します。 1 ワンちゃんの年年齢は13歳未満ですか？当店では13歳を超えるワンちゃんのストレスなどによる⾝身体への影響を考慮し ホテルのご利利⽤用をご遠慮いただいております。 2 混合ワクチン・狂⽝犬病の予防接種はお済ですか？ 3 ヒート中ではありませんか？ YES・NO YES・NO ※未接種の場合は、念念のためご利利⽤用をご遠慮頂く場合もございます。 YES・NO ※発情期のワンちゃんは⽝犬同⼠士のトラブルを避けるため、ご遠慮いただいております。 YES・NO お客様のワンちゃんは今までホテル・⼀一時預かりの経験はございますか？ 3.以下の場合はワンちゃんの体調を最優先する為、予定を早めてお迎えに来ていただく場合がございますので 予めご了了承ください。 a.吠え続ける場合 ｂ.⾷食事を丸1⽇日⾷食べない場合 ｃ.下痢痢や嘔吐が続いた場合 ｄ.あまりにも元気がない場合 4.ご連絡が⼀一切切なく、ご予約の時間を15分経過してもご来店されない場合、⾃自動的にキャンセルとさせていただきます。 その場合キャンセル料料80％をお⽀支払いいただきます。 5.ご予約のキャンセルや遅刻が多い場合、ご利利⽤用をお断りする場合がございます。 6.お迎えの⽇日の延⻑⾧長時間19：00を過ぎる場合には翌⽇日のお迎えとさせていただきます。 7.お預かり中の持病の悪化、特異異体質や天災といった不不可抗⼒力力によるケガや死亡、またお返し後の体調の変化や死亡などトラ ブル等クレームに関しては⼀一切切の責任を負いかねますのでご了了承ください。 8.お預かり中に不不慮の事故等が発⽣生した場合はお客様へ連絡後、動物病院へお連れしますが治療療費等はお客様負担となります のでご了了承ください。また、緊急を要する場合はお客様へのご連絡前に当⽅方指定の病院へ連れていく場合がございます。 4で「YES」と答えた⽅方にお尋ねします。今までホテル利利⽤用中に体調の変化はありましたか？ ・下痢痢をした ・ごはんを⾷食べない・⽔水を飲まない・吠え続ける・ゲージレストによる⿐鼻のすりむけ・おう吐・排便便排尿尿をしない ・その他 ※当てはまるものがある場合は詳しくご記⼊入ください。 4 （ ） 9.当⽅方の過失による事故が発⽣生した場合は、治療療費以外の慰謝料料および、その他損害賠償等のご請求には応じかねますのでご 了了承ください。 10.ご連絡がなく、お迎え予定⽇日から1週間経過した場合には当店が譲り受けたものとします。 11.当承諾諾書はお客様のご署名をもってご承諾諾いただいたものとします。 以前、ペットホテルに関するトラブルや事故はありましたか？ ※内容を詳しくご記⼊入ください。 （ ) 「NO」と答えた⽅方にお尋ねします。ワンちゃんは極度度に飼主様と離離れることを嫌がりますか？また普段お留留守番ができますか？ （ ） 5 お預かり期間 6 お⾷食事 7 持ち物 8 お散歩 9 お薬など 10 かかりつけの病院 11 トリミング 年年 ⽉月 ⽇日 〜～ ⽉月 ⽇日までの ⽇日間 朝 昼 ⼣夕 リード ⾸首輪輪 ハーネス フード おやつ ベッド タオル ⽑毛布 お もちゃ その他（ ） ・朝 ・⼣夕 ・外(⾬雨の⽇日は室内)・室内 飼主様⽒氏名（ご署名） 電話番号 緊急連絡先 携帯番号 ご住所 〒 ⽝犬種 ワンちゃんのお名前 お誕⽣生⽇日 性別 男の⼦子 ⼥女女の⼦子 動物病院名 連絡先 身分証確認欄 有（シャンプーコース / カットコース） 無 ※上記の個⼈人情報については顧客管理理以外に使⽤用することはありません。 ⽝犬の美容室 COWAN 〒270-‐‑‒0006 松⼾戸市⼤大⾦金金平5-‐‑‒392-‐‑‒2-‐‑‒1F
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