受講・様式１ 平成 28 年度 看護職員再就職支援セミナー受講申込書 ＊該当欄に記入、又は○で囲んでください。 申込日 平成 フリガナ 生年月日 氏 名 性 〒 年 年 別 月 月 男 日 日 （ ・ 歳） 女 － 現住所 連 絡 先 携帯電話 自宅電話 FAX 電話番号 （ （ （ ） ） ） e-mail アドレス 資格免許 （免許番号） 看護職としての 通算経験年数 ＠ 保健師 ( 助産師 )( 看護師 准看護師 )( )( ) 1 年未満 １～３年未満 ３～５年未満 ５～１０年未満 １０年以上（ 離職期間 年 ヶ月 （最終退職年月： 年 月） 新潟県ナースセンターの登録 済 ・ 未 ・ 不明 看護師等の届出制度に関する登録 済 ・ 未 ・ 不明 新潟県看護協会の会員登録 済 ・ 未 ・ 不明 セミナーを何で 知りましたか 年） １．新聞 ２．テレビ ３．看護協会（ナースセンターだより・チラシ等） ４．インターネット ５．その他（ ） ☆ 基礎コースと訪問看護基礎コースは、希望する会場に○をつけてください。 ☆ 体験コースは施設名、実施日が随時可の施設は受講希望日（第 3 希望まで）も記入してください。 基礎コース 体験コース 訪問看護基礎コース 新潟県看護研修センター ※新潟医療人育成センター 訪問看護ステーション にいがた 新潟県立看護大学 看護研究交流センター 訪問看護ステーション さんわ 魚沼基幹病院 テンダー上越 ※その他、希望する体験内容などお書きください。 白衣サイズ・身長 ❊ Ｓ Ｍ Ｌ ＬＬ ３Ｌ 身長 今回記載された個人情報は、新潟県への事業報告および本セミナーの目的以外には使用しません。 また、この個人情報は再就職支援セミナー期間終了後、当センターが責任を持って保管・破棄致します。 ㎝ ＜ 注意事項 ＞ ※ 受講を希望される方は、新潟県ナースセンター求職登録および届出登録をしていただきます。 ※ 受講日は、昼食を各自でご用意下さい。 ※ 体験コースに参加する場合は、看護賠償責任保険の加入が必要です。加入の手続きや費用は新潟 県ナースセンターが代行、負担します。 ※ 基礎コースの技術トレーニングを受講される方は、白色シューズタイプの内履きをご用意くださ い。 ※ 受講申込の〆切りは、受講日の 14 日前です。受講は先着順とし、受付終了後新潟県ナースセンタ ーから連絡をします。 送付先・お問い合わせ 公益社団法人新潟県看護協会 新潟県ナースセンター 再就職支援セミナー係 〒951-8133 新潟市中央区川岸町２丁目１１番地 TEL：025(233)6011 FAX：025(265)4188 e-mail：[email protected]
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