連絡票記入日：平成 28 年月日 ◆託児ご希望時間（ご利用予定日に○をお書き下さい）（）講演会 1 日目 7 月 22 日（金）【午前・午後時分～午前・午後時分】（）講演会 2 日目 7 月 23 日（土）【午前・午後時分～午前・午後時分】保護者氏名ご住所様〒お電話番号緊急ご連絡先（携帯電話等）お迎えに来る方のご氏名（続柄／身分証名：保険証・免許証・その他） ◆お子様について（フリガナ）お子様名性別男・女愛称生年月日(年齢) 人見知り年有月日 ( 歳か月) ・無平熱： ℃ 健康食事アレルギー：無授不要・必要有 (具体的に ) ( )時頃母乳・ミルク (量お睡眠乳：・寝昼寝：方：時頃～ )ｍｌ時頃仰向け・うつ伏せ・横向け・無し寝る時のクセ：ひとりでできる・できない・トレーニング中・おむつ排泄知らせる「知らせない( 」と言う分おき) 好きな遊びその他（注意事項） ※連絡票はお子様お 1 人につき 1 枚をご送信下さい。お申込の際には、【同意書・申込書】も併せてご送信をお願い致します。今回お預かりした個人情報は、当該託児業務遂行以外の目的では使用いたしません。ご送信先 FAX：092－263－8335 Mail：[email protected] 株式会社テノ・サポート