申込書（PDF：45KB）

平成２８年度ファミリーキャンプ参加申込書
１
２
№
参加責任者
名
(1) 氏
(2)
住
(3)
電話番号
－
－
(4)
携帯番号
－
－
所
受付印
参加者名簿
※安城市在住・在勤・在学のご家族。参加者全員の氏名等を記載してください。
氏
名
年齢
性別
職業・学校名（学年）
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
３
参加料
(1) １５歳以上（中学生を除く）１，３００円×
(2) 小中学生
１，２００円×
(3) 小学生未満（3歳未満は除く) １，０００円×
合
計
人＝
人＝
人＝
円
円
円
円
４
個人情報及び肖像権について
キャンプ運営のため氏名をプログラムに記載します。また、主催者がキャンプ開催中
に撮影した写真は、市ホームページ、次年度資料等へ掲載することがあります。これら
のことに同意されない方は、安城市教育委員会スポーツ課へお申し出ください。
５
その他
開催中における疾病、傷害等については応急処置までとします。
（上記のことに同意します。参加責任者
）
署名
-----------------------------切--り--取--り--線-------------------------------領
収
書
平成２８年
月
様
金
円
平成２８年度安城市ファミリーキャンプ参加料として領収いたしました。
安城市教育委員会スポーツ課長
日

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