配置予定技術者（照査技術者）調書

様式第９号
平成
年
月
日
（宛先）志摩市長
住所又は所在地
商号又は名称
代表者職氏名
印
配置予定技術者（照査技術者）調書
氏名
保有資格（仕様書
年齢
歳
実務経験年数
第7条に該当する保有資格を記入）
部門：
取得年月日：
選択科目：
部門：
取得年月日：
選択科目：
技術士
RCCM
部門：
取得年月日：
空間情報総括監理技術者
取得年月日：
担当実績（募集要項４．⑥に該当する担当実績があれば記入）
業務名
発注者
履行期間
担当内容
担当実績が複数ある場合は、裏面を使用すること（３件まで）。
添付資料
※ 保有資格を証明する書類（資格者証の写し等）。
※ ３ヶ月以上の雇用関係を確認できる書類（雇用保険の写し等）。
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年

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