記入例

記入例
様式第２号（第８条関係）
平成２８年７月○日
水俣市長
西田
弘志
提出日を記入
様
り
（補助対象事業者）
住所水俣市陣内１－１－１
氏名株式会社水俣市役所
代表取締役水俣太郎
代表者名も必ず記入
連絡先 0966-61-1628
印
法人の場合代表者印（丸印）
補助金交付申請書
個人事業者の場合は認印
このことについて、水俣市戸建住宅リフォーム工事に対する補助金を受けたい
ので、水俣市戸建住宅リフォーム工事補助金交付要綱第８条の規定により、関係
書類を添えて、下記のとおり申請します。
記
（所在地）水俣市水俣１－１－１
１
補助対象住宅
（施主氏名）熊本一郎
（施主住所）水俣市水俣１－１－１
印
（住宅種類）☑専用住宅
□併用住宅
交付決定日以降
（交付決定には概
ね申請から 1～2 週
間程度かかります）
延床面積
123.45 ㎡
延床面積
㎡
【うち店舗等面積
㎡】
（施工箇所）床張替え、外壁塗装工事
（着工予定日）
（完了予定日）
２８年
２８年
８月
９月
総面積
１日
１日
２
補助対象経費Ａ
金
６４８，０００円
リフォーム工事総額
３
補助金交付申請額Ｂ
金
１２９，０００円
千円未満は切捨（上限 20 万円）
４
施主支払予定額
金５１９，０００円
Ａ－Ｂ
５添付書類
工事一式といった書き方は×
（１）見積書の写し（数量及び金額が分かるもの）
（２）リフォーム工事を行う箇所の写真、工事の内容が確認できる平面図等
（３）住宅の場所が分かる位置図等（住宅地図など）
（４）施主が市税等滞納をしていないことの証明（滞納のない証明書）
（５）その他市長が特に必要と認める書類
※リフォーム工事に着工しようとする日の７日前までに交付申請書に関係書類を
添えて提出すること。

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