【記入例】設置事業完了報告書(PDF:124KB);pdf

記入例
添付書類を添えて速やかに提出
た だ し 、 最 終 提 出 期 限 の 年 度 の 末 日 ( 3 月 31
第3号様式(第8条関係)
日)を過ぎると一切受理できません
郵送での届出の場合、日付は未記入
焼津市住宅用新エネルギー機器設置事業完了報告書
平成27年8月28日
申請書と同じ人で、住所は設置
(宛先)焼津市長
した場所(転居の場合は転居後
の新住所を記入)
郵便番号
住
交付決定通知書に記載された日
申請者
氏
425-8502
所
焼 津 市 本 町 二 丁 目 16番 32号
名
焼津
花 子 ㊞ 申請書と同じ印
付・番号を記入(変更承認通知
書がある場合はそちらを記入)
電話番号
626-2153
平成27年4月17日付け焼○○-○○-○○号により補助金の交付決定を受けた住
宅用新エネルギー機器設置事業が完了したので、関係書類をを添えて申次のとおり報告
します。
設
置
機
器
設
置
場
所
家庭用燃料電池コージェネレーションシステム(エネファーム)
焼津市
本町2-16-32
設置工事完了日
平成27年7月15日
国補助金交付確定日
平成27年8月12日
国補助金対象経費
2,500,000円
国 補 助 交 付 額
380,000円
補助金交付申請額
160,000円 ( 1 , 0 0 0 円 未 満 切 捨 て )
添付書類
(1) 国補助金に係る事業完了報告書(兼取得財産等明細表)及びその添付書類の写し
(2) 国補助金の交付確定通知書の写し