【事務局記入】受付日： 赤字部分が記入上の留意点です。 ご確認の上、ご記入ください。 年 月 日 No. 公益財団法人ベネッセこども基金 平成 28 年度 重い病気を抱える子どもたちの学び支援活動助成 申請書 申請書 （ふりがな） 組織名／団体名 組織／団体名 団体名は法人格を含めた正式名称をご記入ください。 （ふりがな） 代表者氏名/役職 役職も併せてご記入ください 職歴や申請団体との関係、他団体等での兼務する役職や受賞歴、 著書などをご記入ください。 代表者略歴 1．特定非営利活動法人（NPO） 2．財団法人、社団法人 3．社会福祉法人 組織／団体属性 4．その他（ 住所 [該当するものに○印] 〒 書類等のお届け先となる宛先をご記入ください。 ＊書類等送付先 Web サイトの URL ） 団体のあらましや活動を確認できるサイト（自団体が運営しているものに関わら ず）をご記入ください。 ご申請いただいたご担当者様の情報をご記入ください。 ご所属・役職/氏名 ご担当者 電話番号 ご連絡先 E-mail メールでご連絡することもありますので、 お間違いなきよう、もう一度ご確認をお願いします。 団体の活動内容 今回の申請事業に関わらず、 申請団体の活動内容・履歴・実績を 整理してご記入ください。 （これまでの実績等） ＊簡潔にご記入 ください。 スタッフ数 団体規模 昨年度収入 振込先 （団体の口座） ＊振込口座未設定の ＊個人口座での申請は お控えください。 人 ／ 臨時職員 支店名／コード 口座種別／口座番号 口座名義 口座名義カタカナ 備考 人 実績の確定した年度の収入額をご記入ください。 金融機関名／コード 場合は空欄にして おいて結構です。 正職員 普通 ・ 当座 円 ／ コード（ ） 支店 ／ コード（ ） ／ 口座番号（ ） 助成対象事業名（事業内容がわかる名称） 助成する対象となる活動の名称を できるだけ内容がわかるようにご記入ください。 支援対象とその現状 支援する対象の状況や課題をご説明ください。 本助成金による 活動 支援の内容・方法 どのようにして対象の課題を解決しようとしていますか。 支援する方法と内容をご記入ください。 効果目標 活動により期待される効果や目標について、 短期・中長期で想定されているものを教えてください。 ＊期待される効果 中長期ビジョン ＊特に助成終了後の事 業継続見通し 活動で連携する 主な連携先 本事業を中長期的にどう発展させていこうと考えられているかを 教えてください。 ＊助成終了後に想定している事業継続のための道筋については 必ずご記入ください。 団体名 （連携する団体があれば ご記載ください） 連携の内容 ＊活動について 問い合わせをする 場合があります 電話番号 応募事業の収支予算 項目 金額（円） （単位:円） 算定根拠 今回申請の助成金 収入見込 （主な収入と金額） 自己資金（会費含む） 収入の算定根拠では、助成金や寄附金の見込みや 申請結果がわかる時期等をご記入ください。 ①収入計 項目 ☆欄 金額（円） 算定根拠 会場賃借料 制作費 助成金の使途 費用の算定根拠は、具体的に単価と数量など 広報宣伝費 をご記入ください。 （主な費用と金額） 人件費 謝礼（講師など） ＊主な費用項目につい て、内容と根拠がわか るように記載してくださ い。 旅費交通費 運賃通信費 会議費 図書新聞費（教材など） ＊今回の助成金の対象 になる費用項目に☆ 消耗品費 備品 印を付けてください。 その他 ②費用計 ①収入―②費用 助成希望金額 申請内容について、お電話等での確認をさせていただく場合があります。あらかじめご了承ください。 収支が 0 になるように 予算設定をしてください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
