板橋ジュニアトライアスロン大会 参加申込書 ◆参加申込みをされる番号に○をつけてください。 1 小学 1・2 年の部 4 2 小学 3・4 年の部 5 3 小学 5・6 年の部 障がい者の部（肢体不自由） 障がい名 級 種・度 級 障がい者の部（知的障害） 障がい名 フリガナ 氏 種・度 名 男・女 生年月日 昭和 平成 年 月 付いている ・ 日（ 歳） 学校名（学年） 所 属 名 電話番号 保護者氏名 住 所 （緊急連絡先） 〒 ヘルメットの 有 レンタル希望 ・ 自転車の 無 駐輪スタンド Ｔシャツ （子どもサイズ） Ｓ（～120ｃｍ） サイズ （大人サイズ） S 来場方法 1．自家用車 ・ М ・ 2．自転車 ・ Ｍ（～140ｃｍ） ・ 付いていない L（～160cm） L 3．その他（ ） 【参加誓約書】 私は「板橋ジュニアトライアスロン大会」 （以下、 「大会」という）への参加にあたり、下記のことを誓約します。 1．私は大会主催者が設けた全ての規約、規則、指示に従います。 2．現在、私は心疾患・疾病等なく健康状態は良好であり、大会の参加に何ら問題を生ずることは予想されません。 3．私は大会の開催中の事故、紛失、傷病等に関し、主催者の責任を免除し損害賠償等の請求を行いません。また、損害を 受けた場合や、他者に与えた場合にも、主催者や大会関係者に対して大会側が加入した保険の範囲以上の請求をせず、 自己の責任において処理します。 4．気象状況等により大会が中止・縮小した場合や、自己都合による申込後のキャンセルについても、参加費が返金されな いことを了承いたします。 5．私は主催者により競技続行に支障があると判断された場合、主催者の競技中止勧告を受け入れます。また大会開催中に、 私が負傷したり発病した場合には、適切な応急処置が施されることに異議ありません。その方法、経過等について、主 催者の責任を問いません。 6．私は大会に関連する広報物全般及び情報メディアにおいて、私の氏名・年齢・性別・記録・肖像等が使用・掲載・報道 されることを承諾します。また、その掲載権・使用権は主催者に属します。 7．私は、私の家族・親族・保護者が、本誓約書に基づく大会の内容を理解了承し、大会参加を承諾していることを誓いま す。また、本大会の応募書類のすべての記載事項が真実かつ正確であることを誓います。 ●参加者自筆署名・捺印 平成 28 年 月 ●保護者自筆署名・捺印（参加者が未成年の場合） 日 平成 28 年 印 月 日 印
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