通知カード再交付申請書 受付番号 （宛先）富山市長 平成 個人番号 生年月日 年 月 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日 日 性別 男・女 フリガナ 本 氏 名 ㊞ 富山市 住 所 人 （アパート名等） 再交付を受け ようとする事 由 □ 紛失 □ 焼失 □ 損傷 □ 余白不足 □ その他（ ） 電話番号 ― （ ） ※ 個人番号がわからない場合は、生年月日と性別を記載してください。 ※ 再交付の事由が「紛失」の場合には、紛失した事実を証する書類等を添付してください。 代理人申請の場合は下記に記入してください。 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 氏 名 □□ 任法 意定 代代 理理 人人 ㊞ 生年月日 年 月 日 富山市 住 所 （アパート名等） 連 絡 先 （ ） 本人との関係 ― （参考）個人番号の記載がある場合は、生年月日と性別に加えて、住所の記載も省略することが可能です。 【事務処理欄】 申請者 □ □ 確 □ 認 書 □ 確 類 □ 認 Ａ □ 欄 （１点） □ （ 窓 口 確 □ 認 に □ 書 来 □ 類 た Ｂ □ 人 （２点） □ ） □ ※ 以下は市が記入する欄です。 □ 本人 □ 法定代理人 □ 任意代理人 住民基本台帳カード （□暗証番号照合） 個人番号カード （□暗証番号照合） 住民基本台帳カード（顔写真付） □ 在留カード等 パスポート □ 運転免許証 □ 個人番号カード 身体障害者手帳 □ 精神障害者保健福祉手帳 □ 療育手帳 運転経歴証明書（Ｈ２４．４．１以降発行） その他（ ） 住民基本台帳カード（顔写真無しで暗証番号が不明のとき） 健康保険者証 □ 年金手帳 □ 後期高齢 □ 介護保険者証 その他（ ） 聴聞 □ 世帯員氏名 □ 世帯員生年月日 □ 続柄 その他（ ） 代理人の資格確認書類 □ 照会書 □ 郵便 富山県 富山市 発行機関 発 行 番 号 有効 年月日 交付 ． 富山県 ． ・ 富山市 発行機関 発 行 番 号 有効 年月日 交付 ． ． ・ 住民票 ・ 戸籍謄抄証明 ・ 登記事項証明書 ・ 委任状 照会年月日 入力年月日 通知カード 返納回収 ・ 未回収・ 無 手 数 料 個人番号カード 返納回収 ・ 未回収・ 無 有料 ・ 無料 受 付 照 合 入 力 管理簿記録 再交付 代理権授与通知書 （宛先）富山市長 平成 登 録 者 本 人 が 全 部 記 入 し て く だ さ い 。 年 月 日 頼まれて窓口に来られる人 代理人の住所 生年月日 代理人の氏名 年 月 日 私は上記の者を代理人と定め、通知カード再交付の申請に関することを 委任したので通知します。 頼む人 本人の住所 本人の氏名 ㊞ ※ 本人の通知カードを必ず持参してください。（紛失、焼失を除く） ※ 紛失、焼失の場合は、その事実を証明するに足りる書類が必要です。 ①警察署で届け出た遺失届受理番号②消防署、市区町村発行の罹災証明書③紛失 又は焼失の経緯を記載した書類 です。 ※ 再交付を任意代理人に委任される場合は、任意代理人の方及び申請される方の顔 写真付きの公的な本人確認書類１点（運転免許証、パスポート,住民基本台帳 カードなど）または、その他の本人確認書類２点（健康保険証、年金手帳など） 及び認印を持参してください。 再交付
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