様式第5号（第11条関係） 1.危険空き家等の工事概要寒河江市住所

様式第５号（第１１条関係）
事業完了報告書
１.危険空き家等の工事概要
建築物所在地
寒河江市
建築物所有者
住　所
施工者
会社名
担当者名
（　）
電話番号
解体工事着手日
解体工事完了日
平成　年　月　日
平成　年　月　日
２.危険空き家等の概要
延べ面積
階数
㎡
地上　構造
階
地下　造　一部
階
造
３.交付申請額の算出
項目
事業費
解体工事
合　計
（単位:円）
補助対象
事業費
補助基本額
（A)
補助率
（B）
１/２
交付申請額
（C）＝（A）×（B）
（D）
（C）又は（D）の
いずれか低い額
500,000円
（注１）　事業費は、実際に要した事業費を記載すること。
（注２）　補助対象事業費は、補助対象となる危険空き家等の解体及び処分に要した費用を記載す
ること。
（注３）　補助基本額は次項補助基本額と比較して同額以下となる。
（注４）　交付申請額は、1,000円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てること。
４.面積限度額との比較（※寒河江市記入欄）
延べ面積（補助対象床面積）
木造
解体工事費
非木造
（面積限度額）
合計
補助基本額
（前項補助基本額と上段面積限度
額を比較して少ない額）
㎡
㎡×　円/㎡＝
㎡×　円/㎡＝
円
円
円
円

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