平成 28 年度日中韓ユース・サミット事業日本参加学生申込書

平成 28 年度日中韓ユース・サミット事業日本参加学生申込書
※の箇所は後日作成する代表参加者名簿に記載し、各自に配布する予定です。
氏
名
生
記入日： 2016 年
漢字（※）
ローマ字
年
(上半身)
日
年
西暦
年
齢
性
日
写真
(※)
月
月
歳
別(※)
月
・
のもの
□女
□国籍
国籍・永住権の有無
-
6 ヶ月以内に撮影
(記入日時点)
□男
(〒
4.0×3.5 以上
日
裏面に氏名を記載
・
□永住権
)
都道
現
住
所
府県
(電話：
E-mail アドレス
校
名
（※）
学
携帯電話：
)
(この事業に関する各種連絡を送信します。ファイル添付可能なものにして下さい。携帯 Mail 不可)
日中の連絡先 □自宅
学
FAX：
□携帯電話
和文表記：
英文表記：
部
専
攻
名
(※)
和文表記：
英文表記：
ゼミ名・研究・論文テーマ等：
【
】
※詳細内容を記入
ゼミ、研究テーマについて
【英語】 A
語
学
A：討論に支障ない程度
B：思ったことを伝えられる
C：日常会話程度
D：会話は難しい
TOEIC
B
（
）点
TOEFL iBT （
）点
D
※当てはまるアルファベットを○で囲む
実用英語技能検定
（
その他英語に関しての資格・経験がある場合は記入：
既往症があれば記入
健康状態
C
食事制限・アレルギー等あれば記入
）級
2 枚目：(氏名)
応募の動機
そ
自
の
己
ア
他
ピ
ー
ル
※プログラム参加にあたっての
意気込み、ご自身のセールスポ
イントなど、自由に記入して下さ
い。
特
技
・
経
験
政府事業への参加経験
有
（参加事業名：
無
※どちらかを○で囲む
）
※参加申込書に記載された情報は、参加青年の選考のために利用されるほか、事業参加者については、必要な範囲で、1)事業の実施のため、及び 2)事業参加
後の青年のネットワークの形成・維持のため利用されます。また、それらの情報は、1)のため、参加事業の他の青年及び各国政府等の事業関係者に、2)のため、
事後活動組織に、それぞれ提供されることがあります。
なお、収集した情報は、利用目的の範囲内で適切に取り扱われます。

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