様式第４号（第１０条関係）
年　月　日
寒河江市長　佐藤　洋樹　様
申込者
住所
氏名
電話
㊞
平成２８年度寒河江市老朽危険空き家解体事業補助金等交付変更（取下げ）申請書
年　月　日付け指令第　号で交付の決定通知のあった寒河江市老朽危険空き家
解体事業補助金について、変更（取下げ）したいので、寒河江市老朽危険空き家解体事業補助金
交付要綱第１０条第２項の規定により申請します。
記
決定を受けた額
申　請　内　容
円
□補助金交付変更申請額　円　□取下げ
変更後の補助金額 円
変更の内容又は
取下げの理由
変更前の対象工事
円
費（変更の場合）
変更後の対象工事
円
費（変更の場合）
□事業実施変更計画書
添　付　書　類
（変更の場合）
□変更に係る解体工事見積書の写し
□図面及び変更請負契約書の写し
□その他（　）

様式第6号（第6条関係） 平成 年 月 日 補助事業変更（中止

債権者登録依頼書

届 出 書 - 寒河江市