Centro Regionale Qualità Laboratori Modulo Raccolta Dati Pagina Stampato in data da inviare, opportunamente compilato, entro la data di chiusura della finestra di esercizio esclusivamente all’indirizzo email: [email protected] CODICE REGIONALE - Nome Laboratorio: ____________ CODICE CRQ: ________________ Esercizio: 1/3 Data Inizio Esercizio: 25/03/2015 1 di 2 17/03/2015 _____________________________________________________________ SPEL431 Elettroforesi delle Sieroproteine Etichetta Campione: Scadenza Risultati: SPEL431 15/04/2015 Campione arrivato in data (GG/MM/AAAA): ____/____/_______ Condizioni Campione: □ idoneo □ danneggiato □ altro Si prega di analizzare il campione entro 3 giorni dall’arrivo della spedizione a causa della breve durata del prodotto. Attenzione! Conservare il campione sempre in frigorifero a 2-8°C. Analita/Procedura Unità di Misura Immunoglobuline A (IgA) mg/dL Immunoglobuline G IgG) mg/dL Immunoglobuline M (IgM) mg/dL Proteine totali Risultato Campione Strumento Metodo Reagente g/dL Albumina % Alfa-1-Globuline % Alfa-2-Globuline % Beta-1-Globuline % Beta-2-Globuline % Beta-Globuline totali* % Gamma-Globuline % Codici Problema:11(Al di sotto del limite di sensibilità); 22(Risultato superiore al limite della curva); 33(Analizzatore guasto); 88(Test sospesi durante l'esercizio). * Nel caso la metodica utilizzata non consenta di distinguere le frazioni Beta-globuliniche 1 e 2. CRQ- Regione Siciliana – Assessorato della Salute Dipartimento per la Pianificazione Strategica - Dipartimento Attività Sanitarie ed Osservatorio Epidemiologico Piazza Ottavio Ziino, 24 – 90145 Palermo Tel. 091 70 75 763 • 70 75 517 • 70 75 829 • 70 75 714 • Fax 091 70 75 788 email: [email protected] Codice problema Centro Regionale Qualità Laboratori Modulo Raccolta Dati Pagina Stampato in data da inviare, opportunamente compilato, entro la data di chiusura della finestra di esercizio esclusivamente all’indirizzo email: [email protected] Analita/Procedura Risultato Campione Commenti 1 di 2 17/03/2015 Codice problema Elettroforesi delle sieroproteine ed interpretazione Codici Problema:11(Al di sotto del limite di sensibilità); 22(Risultato superiore al limite della curva); 33(Analizzatore guasto); 88(Test sospesi durante l'esercizio). Alla voce “Risultato Campione”, inserire tutti i Codici Identificativi pertinenti riportati e descritti nella tabella sottostante. Codici Identificativi per Elettroforesi delle Sieroproteine Interpretazione 1. 2. 3. 4. 5. tracciato normale nessuna componente monoclonale aumento monoclonale della frazione gamma banda monoclonale nella frazione gamma aumento monoclonale nella frazione beta 6. banda monoclonale nella frazione beta 7. nessun segno di gammopatia monoclonale 8. aumento policlonale della frazione gamma (nessuna evidente banda monoclonale) 9. ipogammaglobulinemia o agammaglobulinemia 10. processo infiammatorio acuto 11. fibrinogeno in siero o altra gammopatia pseudomonoclonale 12. coerente con cirrosi epatica 13. sindrome nefrolica 14. altro Con la presente dichiaro che i campioni di controllo testati sopra sono stati trattati alla stessa stregua di un normale campione ottenuto da un paziente. Firmato ____________________________________________________ _____________________ Persona che ha analizzato o esaminato i campioni Data Firmato __________________________________________ _________________ Direttore del Laboratorio o Delegato CRQ- Regione Siciliana – Assessorato della Salute Dipartimento per la Pianificazione Strategica - Dipartimento Attività Sanitarie ed Osservatorio Epidemiologico Piazza Ottavio Ziino, 24 – 90145 Palermo Tel. 091 70 75 763 • 70 75 517 • 70 75 829 • 70 75 714 • Fax 091 70 75 788 email: [email protected] Data