専攻科学会活動補助申請書 茨城工業高等専門学校後援会長 殿 平成 専 攻 名 コース名 年 学生番号 学 月 生 日 氏 名 印 特 別 研 究 指 導 教 員 印 研 究 集 会 名 開 催 地 参 加 期 間 発 表 題 目 平成 平成 年 年 月 月 日（ 日（ 曜日） 曜日） 時から 時まで 発表内容／ 申請金額 円 ＊ 申請に当たっては学会発表のプログラムと学会日程表を添付すること。 ＊ ＊ 指導教員の承認を得ること。 申請期限は学会発表の翌年度の５月末日とする。 ＊ 参加費及び旅費について他機関より補助がある場合は下記を上限に差額につ ＊ いて補助する。 補助額は次のとおりである。 県 内 近 郊 （ 水 戸 ・ 日 立 ） の 場 合 3 , 00 0 円 上記以外の県内の場合 一 律 5,000 円 県外で宿泊を伴う場合 2 0 ,0 0 0 円 上記以外の県外の場合 1 0 ,0 0 0 円 外国の場合 5 0 ,0 0 0 円 （ 国 内 支 給 限 度 額 20,000 円 ） （ 限 度 額 は 国 内 と 合 わ せ て 50,000 円 ） ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 私が、茨城工業高等専門学校から受け取る代金については、下記口座に振込み方 よろしくお願いします。 記 金融機関 の店舗名 預金口座 銀行・金庫 組 合・ 銀行コード １．普通 店 支店コード ２．当座 ３ ．（ 口座番号 フリガナ 口座名義 ※ 原 則 としてご本 人 の口 座 を記 入 してください。フリガナは必 ず記 入 してください。 本 人 以 外 の名 義 の口 座 の場 合 、裏 面 に委 任 状 が記 載 された申 請 書 を使 用 してください。 ） ※ 振 込 不 能 を防 止 するため通 帳 又 はカードの提 示 あるいはコピーを添 付 くださいますようお願 いします。 ※ ゆうちょ銀 行 利 用 者 は通 帳 の写 しを添 付 してください。
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