（１／２枚目） 平成２８年度 本庄市職員採用試験申込書 太枠内の項目について必要事項を記入し、該当する□欄にレ点を付け、写真欄に写真を貼ってください。（記入は、黒インク又 は黒のボールペンを使用し、楷書でお願いします。） 受 験 番 号 受 付 日 ８月 日 試験区分 □ 保 健 師 フリガナ 氏 名 生年月日 年 齢 性 (氏) （名） □昭和 □平成 （ 年 月 日生 国籍 □日本国籍 □外国籍(永住者又は特別永住者に限る。) →国籍を記入 （ − 現住所と異なる連絡先（帰省先等）がある場合は、記入してください。 の連絡先 〒 − □ 現住所 結果等送付先 学 校 名 □ 現住所以外の連絡先 学部・学科・専攻 高等学校 歴 勤務先（部・課等まで） 職 （卒業後の 職歴を記入 してください。 ） 名 在 称 普通自動車（第一種）運転免許 学 期 間 区 分 H 年 月から □卒業 □卒業見込 H 年 月まで □その他（ H 年 月から □卒業 □卒業見込 H 年 月まで □その他（ H 年 月から □卒業 □卒業見込 H 年 月まで □その他（ 務 内 容 歴 資格等 ） 申込者本人と確実に連絡の取れる電話番号を記入してください。 現住所以外 職 別 − − 学 欄 □男 □女 ）歳(平成 29 年４月１日現在) 〒 現住所 真 ・たて 4cm×よこ 3cm ・ ここに 貼った写真と 同じ写真を受付時に 交付する受験票に貼 ってください。 ・最近 3 か月以内に撮 影した写真(上半身、 脱帽、正面向き) □大学卒 □短大卒 □高校卒 □ 一般事務職 写 在 職 期 間 年 月から H 年 月まで H 年 月から H 年 月まで H 年 月から H 年 月まで 交 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ） ） 雇用形態 H 取得年月 ） □正規 □非正規 □正規 □非正規 □正規 □非正規 付 機 関 公安委員会 ※２枚目があります。 （２／２枚目） 試験区分 □大学卒 □ 一般事務職 受験番号 □短大卒 □高校卒 □ 保 健 師 フリガナ 氏 名 受 付 日 (氏) （名） ８月 日 本庄市職員を志望する理由（１３行以上記入してください。 ） なぜ本庄市を志望するのかを具体的に記入してください。 13 自己ＰＲ（６行以上記入してください。 ） 6 私は、本庄市職員採用試験を受験したいので申込みます。 なお、私は受験案内に掲げる受験資格を全て満たしており、申込書の記載事項は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 氏名 ・記載事項に虚偽または不正があることが判明した場合は、合格を取り消します。 （自 著）
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