専用の申込書

申込書
FAX番号（法務省大臣官房秘書課広報室）
⇒　０３－３５９２－７７２８
○参加者１名につき，必ず保護者１名同伴の２名１組でご参加ください。
○応募多数の場合，抽選となります。抽選結果は郵送にて通知いたしますので，必ず住所のご記入をお願いいたしま
す。
プログラム名
【NHK「いじめをノックアウト」タイアップ企画
～高橋みなみさんトークイベント＆１００万人の行動宣言に参加しよう～】
（対象：小学３年～中学生）
開催日時：７月２７日（水）１０：１５～１１：１５
参加者の氏名
学年
保護者の氏名
当日の緊急連絡先
〒
抽選結果の送付先
高橋みなみさんに聞いてみたい，いじめに関する質問を記入してください。
例えば・・・「いじめってなくなるの？」「いじめられたらいじめ返していいの？」といった素朴な疑問や、「いじ
められたらどうしたらいい？」「いじめられているかもしれない息子にどう声をかければ…？」などのお悩み
等，何でも結構です。具体的な“いじめ”エピソードがありましたらあわせてご記入ください。
いただいた質問についてはイベントで取り上げますので，「ペンネーム」は必ずお書きください。
参加者からの質問
保護者の方からの質問
(ペンネーム）
(ペンネーム）
(質問内容）
(質問内容）
※イベントの様子は撮影され，後日，ＮＨＫ「いじめをノックアウト」番組内で放送される予定ですので，あらかじめご了承
の上，申し込みいただきますようお願いいたします。
※いただいた個人情報は，当日の名簿作成及び，抽選結果の発送のみに使用し，それ以外の目的では使用いたしませ
ん。

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