給与内規第３－２ 様式第１２ 法 人 本 部 理事長 所 属 部 署 企画部長 人事課長 取扱者 事務局長 通勤手当支給申請書 （自家用自動車利用者用） 平成 学校法人盛岡大学理事長 年 月 日 殿 所属部署名 資格職位名 氏 ㊞ 名 給与規程第 16 条に基づき、下記のとおり申請します。 申請が承認された場合は、絶えず安全運転に努めることはもちろん、万一事故をおこして他に損 害を与えても、私の責任において弁済し、一切学校法人に損害を与えないことを誓約します。 記 申 請 額 １ 申 請 額 事実発生年月日 月額 平成 円 ２ 車 輌 番 年 月 日 号 （別用紙に住居から勤務地までの経路を記入し添付のこと） ３ 通勤経路及び距離 距離 ． ｷﾛﾒｰﾄﾙ （百ﾒｰﾄﾙ単位まで記入のこと） （保険証券写を添付のこと） ４ 任意対人自動車保険 保険額 千円 処理年月日 人事課処理欄 1 支 給 区 分 新 規 2 支給承認額 月額 3 支給開始年月日 平成 4 変更前の支給額 月額 ・ 変 更 円 年 月 担 当 者 日 円 ◎住居変更等により手当額を変更申請する場合も、この用紙にて新たな額を申請しなおす。
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