（別記様式１）内閣府子供の貧困対策推進室行寄付付き商品等の販売及びシンボルマーク等の使用申請書子供の未来応援基金の趣旨に賛同し、以下のとおり、寄付付き商品等の販売及びシンボルマーク等の使用を申請します。提出日企業名・団体名平成年月日代表者名印住所（郵便物等送付先）〒連絡担当者氏名・所属部署及び役職名電話番号 Fax 番号メールアドレス寄付付き商品等の名称及び企画内容 ※詳細が分かる資料等があれば関係書類として御提出ください。（別記様式１）シンボルマーク等の使用方法 ※商品のタグやポスター等、既に用意されているシンボルマーク等を使用した媒体がある場合は御提出ください。販売等の時期平成年月日 ∼ 平成年月日 ※時期が決まっていない場合は未定と御記入ください。上記企業・団体のほか販売等に関わる関係者販売価額及び・１商品当たりの販売価額円寄付額等の見込み・上記価額のうち寄付額円・販売目標数・入金予定額（予定）円入金の時期 ※年度ごとに少なくとも１回以上、期日を定めてお振込みいただく必要があります。（例：毎年度４月第一週、毎月１０日等） ※ 郵送により、下記宛に御提出ください。なお、記載内容について、こちらからお問い合わせさせていただくこともございますので御承知おきください。〒100-8914 東京都千代田区永田町 1-6-1（中央合同庁舎 8 号館）内閣府子供の貧困対策推進室 TEL：03-5253-2111（代表）/ 03-6257-1438（直通） FAX：03-3581-1609