（別記様式２） 内閣府子供の貧困対策推進室 行 寄付金の入金報告書 以下のとおり、寄付付き商品等の販売及びシンボルマーク等の使用を行い、寄付 金を入金したことを報告します。 提出日 企業名・団体名 平成 年 月 日 代表者名 印 住所（郵便物等送付先） 〒 連絡担当者氏名・所属部署及び役職名 電話番号 Fax 番号 メールアドレス 寄付付き商品等の 名称 ※販売の様子が分かる写真等を併せて提出してください。 寄付付き商品等の 販売件数 ※月ごとの販売件数を御記入ください。販売から入金までの期間 が一か月に満たない場合は当該期間における販売件数を御記 入ください。（欄内に御記入出来ない場合は関係書類として添付可） （別記様式２） 販売期間及び入金日 販売期間 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 入金日 平成 年 月 日 販売価額及び ・当該商品等の販売価額 寄付額等の結果 ・上記価額のうち寄付額 日 ・寄付額（今般の入金額） ※寄付付き商品等の販売に係る収支が分かる資料等があれば添 付してください。 備考 ※その他、内閣府に報告していただけることがある場合に御記入 ください（例：当該商品が報道等にとりあげられたこと等） 。 ※ 郵送または FAX により、下記宛に御提出ください。なお、記載内容について、こちら からお問い合わせさせていただくこともございますので御承知おきください。 〒100-8914 東京都千代田区永田町 1-6-1（中央合同庁舎 8 号館） 内閣府子供の貧困対策推進室 TEL：03-5253-2111（代表）/ 03-6257-1438（直通） FAX：03-3581-1609
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