三木市立福井コミュニティセンター使用願

係
所長
※利用者受付番号
三木市立福井コミュニティセンター使用願
・
日( )曜日
期　日平成　年月　・・　・
使用時間午(前・後)　時　分～午(前・後) 時　分
行事名 (内容など)
部屋名
金　額 (１時間)
1,500
750
100
100
100
１大会議室（全面）
(番号に〇を付２大会議室（半面）
けてください)
３会議室１
４会議室２
５会議室３
使用場所
(TEL)
使用責任者
参加人数
減免有り（１００％・５０％）
減免区分
使用料金
会場費
冷暖房費
※記載不用
・高校生以下
・市主催事業　減免無し
小　計　・
・SP加入(　子ども　・　大人　)　・体育協会主催( 会議　・　大会　)
＠　円×　Ｈ×　％＝
（１０円未満切り捨て）
支払方法
・
人
増額（５０％）
・高齢者
・その他(
)
小計（会場費＋冷暖房費）　円
合　計　円
×　回＝
現金納付（　／　）　円
※　返　金
上記のとおり会場を使用いたしたく、許可くださいますようお願いいたします。
なお、使用にあたっては三木市立福井コミュニティセンター使用細則を厳守いたします。
平成年月日　三木市立福井コミュニティセンター所長　様
団体名
代表者氏名
（登録者番号　三木市立福井コミュニティセンター使用許可証
期日
）
領　収　証
平成　年
月　・・　・
・
日　( )曜日
使用時間午(前・後)　時　分～午(前・後) 時　分
使用場所大会議室全面　・　大会議室半面　・　１会議室　・　２会議室　・　３会議室
減免有り（１００％・５０％）
会場費
使用料金
※記載不用
・
減免無し
@　円×　Ｈ×　％＝
・
増額（５０％）
小計（会場費＋冷暖房費）　小計
円
冷暖房費
(10円未満切り捨て)
様
合　計　円
×　回＝
支払方法現金納付（　／　）　※　返　金
円
円
上記のとおり許可します。
平成年　月　日　団体名
代表者氏名
但し、施設使用料として
様
三木市立福井コミュニティセンター所長
記入上の注意（１）使用願と許可証の両方に記入してください。
（２）使用時間は準備・片付け及び清掃を含む時間とします。
（３）使用日の前日までの取り消しはお受けします。(当日の取り消しは、返金いたしません。)
＊使用後は必ず清掃し、火元の確認をしてください。
三木市立福井
コミュニティセンター所長
※領収証は再発行できません。

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