大学在学中／中退の方 様式1 ※ 大学卒業者・短期大学卒業（在学）者は学校所定の証明書で提出してください。 ※ 放送大学の方は、 「全科履修生」に限り認められます。 「全科履修生」であることが確認できる学校発行の 証明書を提出してください。 在学期間・単位修得証明書 本人記入不可 氏 名 生年月日 昭 和 年 月 日 平 成 大 学 名 （学部・学科名） 大学 昭和 ・ 平成 年 月 日（ 入学 ・ 編入学 ） 在学期間 昭和 ・ 平成 年 月 日（ 学年在学中 ・ 中退 ） ※ いずれかを○で囲んでください。 単位修得状況 ６２単位以上修得済 ・ 平成２8年度までに６２単位以上修得見込 ※ いずれかを○で囲んでください。 上記のとおりであることを証明する。 平成 年 月 日 大 学 名 公印 学長（学部長） ※ 受験申請者は、裏面を参考に、受験申請書の「受験資格区分No.」を記入してください。 ご不明な点があれば保育士試験事務センターにお問い合わせください。 （裏面参照） 一般社団法人 全国保育士養成協議会 Ｈ28 受験申請者は、下記を参考に、正しい「区分No.」を受験申請書に記入してください。 在学期間2年以上（3学年以上）で 62単位以上修得済み（中退含む） 区分 No. 現在在学中（下記注意参照） B‒1 区分 No. B‒2 注意：平成28年度中（平成29年3月まで） に 「62単 位 以 上 修 得できなかった場 合 」、あるいは 「 在 学 2 年 間に満たなかった場 合 」は平 成 28年の合格科目は無効になります。 お問い合わせ先 保育士試験事務センター：電話 03−3590−5561 / ＦＡＸ 03−3590−5593 （祝日を除く月曜日∼金曜日の午前9時30分から午後5時30分まで） 一般社団法人 全国保育士養成協議会 Ｈ28
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