【南山大学外国高等学校卒業者等入学試験 2017】 受験番号 SAMPLE 学 志 望 所定用紙④ ※記入不要 志願者調書 部 学 科 外国語 学部 専 フランス 学科 攻 ※ 年 次 フランス文化 専攻 １ ※外国語学部スペイン・ラテンアメリカ学科、フランス学科、ドイツ学科、アジア学科の 1 年次志願者のみ記入すること。 志願者名 フリガナ ナン ザン 姓 南 山 生 年 月 日 19 9 7 0 7 3 0 学 学 記 入 例 国 歴 校 名 ハナ 名 籍 渡 性 花 子 航 日本 理 別 男 ・ 女 由 （該当するものに○をつける） １．留学 ２．保護者の海外勤務 ※小学校入学以降の学歴を現在に至るまで空白期間がないよう記入すること。 ※日本人学校等と重複する場合も記入すること。※学校名は、正式名称を記入すること。 ※記入欄が不足する場合は、別紙（A4 サイズ）を添付すること。 所在地 在 （国･地域名･都市名） ○○ 小学校 愛知県 名古屋市 ○○○ Elementary School アメリカ ○○○州 学 年 月 2005 年 4 月 2007 年 7 月 2007 年 9 月 2011 年 6 月 卒業 転出 入学 転入 卒業 転出 2004 年 4 月 入学 2010 年 3 月 ○○ 中学校 愛知県 名古屋市 2010 年 4 月 ○○○Junior High School アメリカ ○○○州 2012 年 9 月 ○○○ High School アメリカ ○○○州 2013 年 9 月 卒業 転出 入学 転入 卒業 転出 入学 転入 卒業 転出 入学 転入 卒業 転出 入学 転入 卒業 転出 入学 転入 卒業 転出 入学 転入 卒業 転出 2012 年 5 月 2013 年 6 月 2016 年 6 月 高等学校時の課外活動・役員・賞罰など 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 在学期間 学年 Grade 備考 小１ 入学 愛知県 名古屋市 ○○ 小学校 コ 2 年 4 ヵ月 小３ G.3 3 年 10 ヵ月 G.6 6 年 0 ヵ月 2 年 2 ヵ月 年 10 ヵ月 2 年 10 ヵ月 年 ヵ月 年 ヵ月 年 ヵ月 小1 小6 中1 中3 G9 G9 G10 G12 1 学期修了
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