or wird v DHG altung t s Veran t! te tig benö Klinik-Ärz ür (nur f ) nt releva E-Mail: [email protected] Fax-Nr.: 06132/72-146175 Organisation Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Binger Straße 173 55216 Ingelheim am Rhein Nina Gai Tel.: 0152/22609221 Anmeldung zur Veranstaltung Therapie des Typ 2 Diabetes-mehr als nur Zuckersenkung am 27. Juli 2016, 18.30 Uhr im Günz an der Günz Niedergelassener Arzt Ja, ich nehme teil und melde mich hiermit verbindlich an. Nein, ich kann leider nicht teilnehmen. Haben Sie Diäthinweise für uns? (z.B. Diabetiker, Vegetarier, kein Fisch etc.) Diese Angaben verarbeiten unsere Agenturen ausschließlich, um sie bei Essensbestellungen zu berücksichtigen und übermitteln sie zu diesen Zwecken z.B. an Restaurants. Bitte lassen Sie mir sämtliche weiteren Informationen zu dieser Veranstaltung per E-Mail oder per Brief zu kommen. – B i t t e i n D r u c k b u c h s t a b e n a u s f ü l l e n – Klinik-Arzt Titel, Vor- u. Nachname 005-FA1-V5 073-16 Fax_Fortbildung für FO1 • Seite 1 von 1 • 14.04.16, 15:02:33 E-Mail-Adresse* Klinik / Abteilung Stempel Straße, Hausnummer PLZ, Ort Datum Unterschrift des Teilnehmers Gemäß § 20 Abs. 7 FSA-Kodex Fachkreise sind Einladungen, Kostenübernahmen, Bewirtungen und die Organisation der Anreise von Begleitpersonen nicht erlaubt. Auch nicht auf Selbstzahlerbasis. * wird ausschließlich für Korrespondenz in Zusammenhang mit dieser Veranstaltung genutzt.
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