(Name, Vorname) (Straße, Hausnummer, PLZ, Wohnort) Kaiserslautern, Stadtverwaltung Kaiserslautern Referat Recht und Ordnung Straßenverkehrsbehörde Benzinoring 1 67657 Kaiserslautern Antrag auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung gemäß § 46 der Straßenverkehrsordnung (StVO) Ich bin schwerbehindert, zuletzt festgestellt durch Bescheid des Landesamtes für Soziales, Jugend und Versorgung vom (Postleitzahl, Ort) (Datum) Aktenzeichen Ich beantrage die Ausnahmegenehmigung gemäß § 46 Abs. 2 Satz 1 der Straßenverkehrsordnung zur Bewilligung von Parkerleichterungen für besondere Gruppen schwerbehinderter Menschen in Rheinland-Pfalz wegen 1. besonderer Gehbeeinträchtigung (mögliche Gehstrecke maximal 100 Meter, das Merkzeichen aG wird knapp verfehlt) Ausweis gelb, gültig nur für Rheinland-Pfalz, Schleswig-Holstein und MecklenburgVorpommern Ich beantrage die Ausnahmegenehmigung gemäß § 46 Abs. 1 Nr. 11 der Straßenverkehrsordnung zur Bewilligung von Parkerleichterungen für schwerbehinderte Menschen wegen 2. außergewöhnlicher Gehbehinderung (Merkzeichen aG) 3. Blindheit (Merkzeichen Bl) 4. beidseitiger Amelie (vollständiges Fehlen von Gliedmaßen) 5. Phokomelie (Fehlbildung von Gliedmaßen durch verkürzte oder fehlende Röhrenknochen) 6. vergleichbarer Funktionseinschränkungen (im Sinne von Ziffer 4 oder 5) Ich kann mich wegen der Schwere des Leidens dauernd nur mit fremder Hilfe oder mit großer Anstrengung außerhalb des Kraftfahrzeuges bewegen. EU-Ausweis blau ( für Ziffer 4 bis 6 mit Zusatzeintrag) Stabsstelle I.2 Behinderte Rathaus Nord, Gebäude C Benzinoring 1 67657 Kaiserslautern Telefon 0631 365-2259 Telefax 0631 365-2297 Auskunft erteilt: Hans-Peter Wildt Erdgeschoss / Zimmer C009 E-Mail [email protected] Seite 1 von 2 Ich beantrage die Ausnahmegenehmigung gemäß § 46 Abs. 1 Nr. 11 der Straßenverkehrsordnung zur Bewilligung von Parkerleichterungen für schwerbehinderte Menschen 7. mit den Merkzeichen G und B und einem GdB von wenigstens 80 allein für Funktionsstörungen an den unteren Gliedmaßen (und der Lendenwirbelsäule, soweit sich diese auf das Gehvermögen auswirken) 8. mit den Merkzeichen G und B und einem GdB von wenigstens 70 allein für Funktionsstörungen an den unteren Gliedmaßen (und der Lendenwirbelsäule, soweit sich diese auf das Gehvermögen auswirken) und gleichzeitig einem GdB von wenigstens 50 für Funktionsstörungen des Herzens oder der Atmungsorgane 9. wegen Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa mit einem GdB von wenigstens 60 10. wegen eines künstlichen Darmausgangs und zugleich künstlicher Harnableitung (Stomaträger mit doppeltem Stoma) mit einem GdB von wenigstens 70 Ausweis orange, bundesweit gültig Ich besitze ein eigenes Kraftfahrzeug und fahre selbst. Ich fahre nicht selbst, bin aber auf die Benutzung eines Kraftfahrzeuges angewiesen. Ich bin damit einverstanden, dass die Straßenverkehrsbehörde im Rahmen der Bearbeitung meines Antrags die für die Entscheidung erforderlichen Auskünfte über Art und A usmaß der Behinderung beim Landesamt für Soziales, Jugend und Versorgung einholt und stimme einer Übermittlung der Auskünfte an die Straßenverkehrsbehörde zu. Die Daten werden bei der Straßenverkehrsbehörde für den Zei traum der Bewilligung der Ausnahmegenehmigung gespeichert. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich dieser Datenübermittlung widersprechen kann. Unterschrift Anlagen: Stabsstelle I.2 Behinderte Rathaus Nord, Gebäude C Benzinoring 1 67657 Kaiserslautern Telefon 0631 365-2259 Telefax 0631 365-2297 ärztliches Attest Auskunft erteilt: Hans-Peter Wildt Erdgeschoss / Zimmer C009 E-Mail [email protected] Seite 2 von 2
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