Fragebogen zur Ernährungsberatung

Fragebogen zur Ernährungsberatung
Bitte beantworten Sie folgende Fragen so genau wie möglich, sie dienen dazu, die Ernährungsberatungen genau auf
Ihre Bedürfnisse abzustimmen. Tragen Sie bitte alle vorhandenen Blutergebnisse ein oder bringen Sie einen
Ausdruck der gemessenen Werte mit. (Einige Blutwerte werden nur bei bestimmten Erkrankungen gemessen).
Name:
Größe:
Geb. am:
Gewicht
c
m
Bauchumfang (stehen in Taillenhöhe)
kg
Blutwerte/ Untersuchungsergebnisse
(ggf. alternativ Ausdruck der Werte beilegen):
Haben/ hatten Sie bzw. leiden Sie unter…
cm
einer Fettstoffwechselstörung
Arteriosklerose (Arterienverkalkung)
Herzinfarkt, Schlaganfall (Jahr:________)
einer Herzschwäche bzw. Herzerkrankung:
Bluthochdruck
Zu niedrigem Blutdruck
Gicht
Diabetes mellitus
- mit Insulin- Pflicht, seit:
einer Lebererkrankung:
wenn ja, welcher:
Allergien/ Unverträglichkeiten:
Gesamt- Cholesterin:
HDL/ LDL:
Triglyceride (TG):
Datum der
Blutabnahme/
Untersuchung:
/
ggf. Herz- OP am:
Zuletzt gemessener
Blutdruck :
/
Harnsäure:
Nüchtern-Blutzucker:
HBA 1c:
AST( ASAT, GOT):
ALT( ALAT, GPT):
Bekannt/ getestet seit *:
Bekannt/ getestet seit *:
ggf. H2- Atemtest(s) am*
Calcium, mmol:
Vitamin D, µg/l
Knochenschwund/ Osteoporose
Ich leide häufig unter/ an…
Verstopfung
Blähungen
Durchfall
Aufgeblähtheit
Magenschmerzen
Sodbrennen
Magendruck
Völlegefühl
Aufstoßen
einer Nierenschwäche oder -erkrankung
Nieren- oder Gallensteine, Gallenkoliken
Schilddrüsen- Über- oder Unterfunktion
ggf. Darmspiegelung am:*
ggf.Magenspiegelung am*:
Kreatin, mg/dl:
ggf. Gallen- OP am:
Gesamt-T3 /T4/ TSH:
/
/
Hier bitte alle noch nicht erwähnten chronischen oder akuten Erkrankungen eintragen:
Knochen-, Gelenk- oder Rückenerkrankungen:
Psychische Erkrankungen (Depression, Essstörung u.a.):
Magen-, Darm- und Verdauungserkrankungen:
Bereits bekannte Vitamin- oder Nährstoffmängel*:
Sonstige Erkrankungen, OPs:
*bitte wenn möglich die Ergebnisse des/ der Tests/ Untersuchungen beilegen
Nehmen Sie Medikamente bzw. Insulin? Wenn ja, in welcher Dosierung bzw. Menge? (ggf. Rückseite verwenden.)
Name/ Bezeichnung
Morgens:
Vorm.:
Mittags:
Nachm.:
Abends:
Spät:

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