受付票（第24回東京都臨床工学会）

第24回東京都臨床工学会参加登録票
会員・非会員について下記に○を付け選択して下さい。
他県所属の場合には県名もご記入願います。
会員証お持ちの方は受付時にご提示下さい。
ご施設名
ふりがな
お名前
１．
名
正会員（
２．
育成会員
会員番号
）
賛助会員
（御社
）
（
会員番号
３．他県臨床工学技士会正会員（
学技士会）
４．
・
）
道
非会員
５．学生
受付時に学生証をご提示ください
意見交換会への参加
（会費：￥１，０００）
参加・不参加
・
府
・
県
臨床工

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