平成27年8月7日 徳島県発達障がい児支援専門員養成研修（応用講座） 発達障害の家族支援 名古屋大学心の発達支援研究実践センター 野邑健二 家族支援のターゲット 療育支援 家族（自身）への支援 家族が主たる療育者となるための支援 家族自身の持つ困難への支援 家族との関係性への支援 家族の養育が障害児に及ぼす影響への支援 療育支援 ～主たる支援者となるために～ 家族による療育の重要性 支援の密度 支援の継続性 家族は継続した支援を行うことが出来る支援者 汎化 専門家による直接支援は、せいぜい週1回1時間 家族との関わりが生活の大部分を占める 必要なスキルを日常生活で使えるようにするには毎日の働き かけが重要 母子の愛着形成が発達の基盤となる 特に自閉スペクトラム症（ASD) 愛着形成 → 対人関係の発達 → 働きかけが可能となる 日本における早期療育 親子通園 もっとも一般的な市町村主体の療育 実質、母子通園 母子で通う意義 母子愛着の形成 養育スキル・養育に関する自信の向上 母親のメンタルヘルスのサポート 他の療育でも家族が療育の主体 TEACCH 応用行動分析（ABA） PECS ペアレントトレーニング 家族自身への支援 ～家族自身の持つ困難への対処～ 発達障害児を持つ家族の精神的問題 家族のストレスは高い 育児が大変：愛着ができない、多動、かんしゃく、しつけができ ない 障害がわかりにくい：他人から非難、自責感、焦り 育児における成功体験が得られにくい 障害受容、将来への不安 素因 うつ病へのなりやすさ 発達障害傾向（ASD、注意欠如・多動症（ADHD)） → 家族自身の精神的問題への支援が必要 障害受容 障害受容 （段階説） （「死の瞬間」 キューブラー・ロス より） 「否認」：「そんなはずはない」「間違いだ」 ↓ 「怒り」：「何でこんなことに」「何もしてくれない」 ↓ 「取引」：「何とかならないか」「訓練は？」 ↓ 「抑うつ」：「もうどうしようもない」 ↓ 「受容」：「この子はこの子」 障害受容の過程（例） 「否認」 「怒り」 周囲の対応に些細なことで被害的となり、怒りをぶつける 本人への虐待（背景に「自責的な思い」） 「取引」 障害がないかのような対応。 病院を次々に変える 周囲からの働きかけを聞かない（聞きたくない） 「治らない」ことを納得できず、現実的でない対応に執着する それが本人への負荷になっていることを思いやれない 「抑うつ」 本人への無関心、あきらめ。不安定で悲しみにくれる 障害を受容できる条件：認めてもやっていける 周囲の理解・サポート（家族、地域） 不安を受け止めてもらえる存在 実際にアドバイス・援助をしてもらえる ひとりで抱え込まなくても良いと思える 養育への手ごたえ こうやって関われば、良いのだな ここは成長してきた 今後も何とか育てていけそう 「障害受容」の特殊な事情 障害児の親は、繰り返し障害受容を求められる 日々の養育の中で「出来ない」ことを受け入れていかな いといけない（もちろん、「出来る」こともたくさんあるが） 特に発達の節目（就園、就学、就労など） → 慢性的悲哀 慢性的悲哀 障害児の親の場合、常に内面に悲哀が存在する 悲哀は時々表面に現れる 障害児の問題の悪化だけでなく、家族内の他の問題が きっかけとなることが多い（就学、就職、転勤、親の高齢 化など） 慢性的悲哀が表面化するときには、障害受容で挙げら れている感情と同じ反応が再燃する 発達障害と家族支援（中田 ２００９）より 「障害受容」への支援 支援者の基本的な姿勢として 養育のうえでの困難や不安に丁寧に答えながら、子どもの成 長をともに確認し、喜び合うこと 「障害受容」論から学ぶこと 障害受容に伴う感情表出は、あるべき現象であることを理解 ある状態に長期にとどまっているときには、背景となる要因を 検討する 横断面だけでなく、時間経過の中でとらえる そのうちに変わっていくという楽観的見方 父、祖父母の理解、2人目の障害児、母自身の障害家族の存在 家族の背後にある悲哀をいつも心に留める 自閉スペクトラム症（ASD）児の 母親の抑うつ 母親の「うつ」とASD児の養育 「うつ」の要因として 育児の負担（こだわり、問題行動） 障害の受容・将来への不安 遺伝的な脆弱性（？） 「うつ」の養育への影響 悲観的・否定的な見方 適切な関わりが困難 育児負担感が増大 → 双方向に悪循環 ASD児の母親の抑うつ（BDI) 90 80 70 アスペ母親群 一般母親群 60 ％ 50 40 30 20 10 0 正常域 軽度抑うつ 中等度抑うつ 重度抑うつ ･･･ASD母親群では４０％が抑うつ状態（一般母親群は２０％） 重度抑うつは１０％（一般母親群では１％） （野邑ら 2010） 「うつ病」の10名の詳細 中等度以上の抑うつを示した方に、1年後に面接。14名中10名がうつ病と診断 うつ (昨年） うつ （現在） 治療中 治療の 必要性 うつの 既往 子どもの 学年 父の うつ病 A ○ ○ × 心理 ○ 体調、家族 21歳 × × B ○ ○ × 精神科 ○ 子ども、人間関係 中1 × × C ○ × × 心理 × 子ども 小5 × × D ○ × × × ○ 子ども（転籍） 小2 × × E ○ ○ ○ 治療中 ○ 家族 小4 ○ × F ○ × × 精神科 × 家族 高2 × × G ○ × ○ 治療中 × 子どもの診断 小2 × × H ○ × ○ 治療中 × 家族、子ども（転籍） 小2 ○ × I ○ ○ ○ 精神科 × 人間関係、子ども（転籍） 中3 × ○ J ○ ○ × 精神科 ○ 仕事、家族 中3 ○ ○ きっかけ 父の 協力 「きっかけ」の詳細 子どもの問題（6名） 問題行動（こだわり、パニック、過敏、自傷） いじめ、不登校、診断によるショック →3名が、特別支援学級への転籍にて改善 家族の問題（5名） 祖父母の入院・死去(2名） 姑との関係(2名） 夫のうつ（3名） 人間関係（2名） 近所との関係 ASD児の母親の抑うつをめぐる状況 ASD児の要因 育児負担 児の 行動障害 母親の脆弱性 気質 母親の 養育体験 抑うつ 育児負担感 慢性的なス トレス 環境要因 家族機能の 低下 周囲からのサ ポート不足 不適切な 関わり 二次的な 情緒障害 「ASD児の母親の抑うつ」への支援（１） ASD児に関わるうえで、母親が抑うつ状態になりやすいことを 認識しておく 特に、子どもの状態が悪い時には、注意が必要 育児負担が強くて、うつになりやすい 母親の精神状態の悪化を本人も周囲も気付きにくい 子どもの調子が悪いから今は大変なのは当たり前 こんなときに自分のことなんて 母親の精神状態が子どもに影響している可能性 他の家族の状況は？ 他の家族の問題 援助者に何かが 「ASD児の母親の抑うつ」への支援（２） 「母親自身」「子ども」「環境（他の家族）」の３つの視点で支援を 母親自身に対して 心理的サポート うつ病の場合には、精神科治療が必要 子どもの問題 問題解決、ストレスの軽減 「話を聞いてもらえる」「孤立していない」 「親の抑うつ治療のため」に子どもの問題を支援・治療する 環境の問題 他の家族の状況は？ 公的な支援 「母親の抑うつ」への支援 ASD児の要因 うつの治療 育児負担 児の 行動障害 母親の脆弱性 気質 母親の 養育体験 抑うつ 家親 族の サ会 ポな ーど トに よ る 育児負担感 環境要因 家族機能の 低下 周囲からのサ ポート不足 不適切な 関わり ペアレントトレーニング 二次的な 情緒障害 ASD児への治 療・支援 うつ病の症状 うつ気分 意欲・行動力の低下 考えがまとまらない、決断できない 悲観的・否定的な考えをする 自分はいない方が良いのでは。消えてしまいたい 身体症状 何もやる気がしない 今まで出来ていたことがやれない、集中力がない 思考障害 ゆううつで、気持ちが沈む 食欲低下 不眠（早朝覚醒、中途覚醒） 全身倦怠感、頭痛・肩こりなどの不定愁訴 日内変動 朝、特に調子が悪く、夕方になると少し楽になる うつ病になったら 治療法 薬物療法（病院へ） 休息 身体的な休息と、精神的な休息 注意事項 しっかり休むことが必要 育児負担をどう減らすか 本人のやる気は逆効果なことも 焦らせないように(励まさない） ASD児の親の自閉傾向（ASDの親） ASD児の親の自閉傾向 ASD児の親には一般よりも高率にASD傾向をもった方が いるだろう Broad Autism phenotype（自閉症の幅広い表現型） 部分的に自閉症の特徴を持つ方 ASD児の家族、親族に多い 臨床的にもこじれるケースに「自閉傾向を持つ親」が見ら れることが少なからずある 不適切養育（虐待） 障害受容がなかなか進まない 愛着形成・対人関係の進展が見られない しつけ、基本的な養育が不十分 診察場面でお会いする「ASDの親」 話にまとまりがない。くどい ノートに山のように相談事を書いてくる 毎回同じ相談をしてくる こちらのアドバイスが入った手ごたえが得られない 話が長くなる。他に待っている方がいても気にしている 様子がない 待ち時間を気にする よく遅刻してくる （ADHDの親にも多い） あちこちの療育に通う。複数の相談機関に通う 対応できない状況になると不安が強くなる 適切に対応されてないと感じると激怒する 「ASDの親」の持つ問題点 育児が苦手 親自身が対人関係が苦手 子どもの気持ちを察することが難しい 愛着形成を進める働きかけが苦手 他者の気持ち・状況判断を教えられない 社会との付き合いが難しい その子にあった柔軟な子育てができない（育児書へのこだわり） 子どものかんしゃく、ぐずぐずへの対応に混乱(嵐の2歳、反抗期） 子どもに合わせた生活への切り替えができない 母親集団への不適応 社会資源をうまく利用できない 集団参加（療育）へのためらい 周囲からの助言を受け入れにくい 自信のなさ 頑固さ（こだわり）、気持ちを修正できない 「ASDの親」への支援 「理解の悪い親」「付き合いにくい親」ではなくて、「ASDかも」 という視点 親なりの心配や見方を十分に聞いた上で、わかりやすい（目 に見える）特徴を共有できるようにする 助言・指導は、具体的に、細かく スケジュールを示して、方針の決定を行う 先の見通しを伝える ・・・ASD児と同じ 困ったときにすぐに相談に来てもらえる存在に 対応には時間がとられるが、早めに解決した方が楽 役割分担をわかりやすく伝えておく 知的障害・精神障害を持つ家族 知的障害・精神障害を持つ家族 家族に知的障害・精神障害があって、十分な養育や適 切な関わりが困難 家族自身の治療・支援へのサポートも必要 家族の能力・状況を評価する 支援者となり得る？ 支援をすれば、限定的に家族機能を果たせる？ 他の支援者が必要？ 家族の本人への影響は？ 不十分なだけか？不適切（悪影響）があるか？ 知的障害・精神障害を持つ家族 家族外からの支援をどうするか？ 他の家族・親族のサポート 地域の支援機関との連携（保健、保育、学校、福祉） 家庭訪問のできる機関が関わることが必要 支援の方向性 生活に関わる具体的な助言・支援 できるアドバイスを 必要であっても無理なことは求めない 誰かが手助け、肩代わりする必要 家族との関係性への支援 ～発達障害と不適切養育～ 発達障害における養育の影響 「育て方が悪いために自閉症になった」は間違い しかし 家族の根気良い関わりが発達障害児の成長には必要 家庭環境や関わりが十分でなければ、一般の児童以上 にその影響を受けやすい 不適切養育のハイリスク要因 親の要因 子どもの要因 能力：知的障害、発達障害、精神疾患、親の未熟さ 心理的問題：親自身の不適切養育の経験 妊娠中・産後の抑うつ 低出生体重児 慢性疾患の存在、発達の遅れ 発達障害 環境の要因 望まない妊娠 生活上のストレス（夫婦の不仲、経済的問題 など） 育児をサポートしてくれる存在の欠如、社会的孤立 発達障害児は不適切養育のハイリスク 養育が難しい子 こだわり、過敏性 多動、衝動性 愛着が育ちにくい（かわいいと思いにくい） 障害がわかりにくい 知的な遅れが少なく、障害とわかりにくい しつけの問題とされやすい 周囲からの批判 → 親の焦り → もっと厳しく 子育てがつらくなるのは？ 親の養育力 子どもの 養育困難度 ・親の能力 ・精神状態 ・心理的問題 ・親自身の養育体験 ・障害の重症度 ・行動障害 ・二次障害 環境のストレス サポートの不足 孤立 環境の要因 養育不全の成立 親の養育能力と子どもの養育困難度との相対的な関係 による 大変な子どもでも、なんとか付き合える親 育てやすい子どもでも育児負担感が強い親 サポートの有無 家庭内でのサポート 地域サポートを受けられるか？ 家族の理解 母親自身の性格・理解 不適切養育ケースの家族の心理 「育児への苦手意識・負担感」→「失敗体験→自信喪失」 →「自責感」→「無力感」 これまでの支援者との関わりの中での傷つき 「もっとしっかり関わってね」 （抽象的な助言、否定的な評価） 「アドバイス通りやったけど、うまくいかない」 家族の抱く支援者への転移と、支援者の抱く逆転移 家族が表出する怒り、悲しみ ＝ 以前の支援者や子ども、 親自身、親自身の親（祖父母）などに向けられたものの反映 支援者の抱く感情（怒り、無力感、「なんとかしないと」） ＝ 家族の心情の反映 「家族の関係性（不適切養育）」への支援 家族の大変さへの共感 「誰がやっても育てにくい子」 愚痴の言える関係 成功するアドバイス（できないアドバイスは先送りする） スモールステップで、（家族を）ほめる 家族のやっている対処を聞いて、感心する 相談に来ると良いことがある、と思ってもらえるように 「様子を見ましょう」で、終わらない 支援を行うために 「療育者」になる前に、親自身への支援 受容できる条件 支援よりも前に、療育者であることを求められた時 サポートされている実感（ひとりでない） 養育に手ごたえ（なんとかやっていけそう） 養育に自信がない → 心理的負担 助言通りに行えない → 自己評価の低下 ペアレントトレーニングでも、技法の習得に際して、親へ の肯定的評価とサポートが重要 家族の事情に応じた支援 その１ 家族の能力、疾患、社会的な問題には要支援 子どもを拒否する親には批判的になりやすいが・・・ 親の精神疾患、知的障害、発達障害（！） 経済的な問題、家族内のトラブル など 「親は子どもを愛するべき」なのですが どうしてなのか？を考える 「養育スタイル ： 仕事中心」にも・・・ 母に批判的であることはマイナス 限られた中での関わり方の助言と、それ以外の時間の児との 関わり 家族の事情に応じた支援 その２ 大変なケースほど、複数の機関で連携して支援 家族支援の「療育支援」「家族自身への支援」「関係性の支援 」を分担 「関わり方のアドバイスをする」 「子どもの問題に直面化してもらう」 「母親の気持ちをサポートする」 「家族自身の問題を相談する」 「愚痴を聞く」「仲間を作る」 などなど ある機関とうまくいかなくても、家族が孤立しないように 支援者が、抱え込みすぎない、煮詰まらないように 支援の継続性 幼児期から児童期、その後へと支援の継続性 家族が支援者を使うことに成功体験を持つ 相談してみて良かった これからもどこかに相談していけば大丈夫 家族が自信を持って養育できる（支援者の内在化） 保健→保育→教育→福祉 と、それぞれのオーバーラップ ○○先生が言ってたように この子はこうすれば良かったので 地域における家族同士のつながり ママ友（戦友） 先輩からの助言 ペアレントメンター 発達障害児を育てていくために必要な２つ 養育に手ごたえを持てる こうすればよいんだな 先生が言っていたようにしたら、うまくいった こういうときは、こういう風に関われば良いんだな ひとりじゃないんだな 周りの人が支えてくれる（家族、先生・・・） 困った時は相談すれば 自分だけじゃないんだな ひとりで抱えなくても良いんだな → この先、なんとかやっていけそう
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