【様式1】 ※記入は黒または青のボールペンでお願いします。 平成２８年度 福祉団体育成支援金申請書 平成 社会福祉法人 川崎市宮前区社会福祉協議会 会長 年 月 日 様 フリガナ 代表者名 １申込の申請区分に丸印をご記入ください。 ①地域福祉サービス事業を行う団体で新規事業を行う （ ②地域福祉サービス事業を行う団体で継続事業を行う （ ③地域福祉サービス事業を行う団体の新規立ち上げ支援金 （ 印 団体の代表者印を押印。 代表者印がない場合は、代表者個人 の印を押印 ） ） ） ２ 以下の内容をご記入ください。 フ リ 団 ガ 体 ナ 名 〒216‐ 代 表 者 連 絡 先 川崎市宮前区 （ ） FAX （ 川崎市宮前区 （ ） FAX （ 申請内容の分かる方、窓口 ） となる方の連絡先を記入 〒216‐ 担 当 者 連 絡 先 団 設 活 体 立 動 種 年 月 人 別 日 ボランティアグループ 昭 和 ・ 平 員 成 年 名 活 ・ ） 当事者団体 月（初めて団体を結成された日） 動 地 域 実施内容・目的・計画・使途など具体的にご記入ください。 ＜実施内容＞ ＜目的＞ ※助成金を使って行う事業について、次の ポイントを中心にご記入をお願いします。 ＜内容＞（誰を対象として・どんなこと 助 成 対 象 事 業 活 動 計 を・どのように行うのか） ＜計画＞ 画 ＜使途＞ ＜目的＞ ＜計画＞（いつ・どこで行うのか） ＜使途＞（助成金の具体的な使い道） 【様式2】 平成28年度 福祉団体育成支援金使途計画 書 新規事業：１０万円（上限） 団体名： 継続事業： ５万円（上限） 円 助成申請額 収入の部 科 助 成 自 そ の 他 目 己 予 算 額 金 資 付 記（内訳・算出根拠） 円 金 円 ・ ・ ・ 円 円 円 合 円 計 収入の合計と 支出の合計が 同じ金額にな ります 支出の部 科 目 予 算 額 付 記（内訳・算出根拠） 円 助成金で行う事業 にかかる経費をす べてご記入ください。 助 成 対 ※収入の小計と 支出の小計は同 じである必要はあ りません。 象 経 費 円 円 円 円 円 小 そ の 他 経 費 合 計 ・ ・ ・ ・ 円 円 円 円 円 計 内訳には、具体的な算出根拠を ご記入ください。 円 例） チラシ印刷費 ５円×５００枚＝２，５００円 ボランティア保険費 １５０円×２０人＝３，０００円
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