サブスペシャルティとしての 心臓血管外科専門医制度 3学会構成心臓血管外科専門医認定機構 種本和雄（川崎医科大学） 橋本和弘（東京慈恵会医科大学） 外科領域専門医制度の骨格 卒後10〜15年 ３階 食道外科 専門医 卒後7〜10年 内視鏡外科 技術認定医 肝胆膵 外科高度 技能 専門医 ２階 消化器外科 専門医 卒後4〜7年 血管外科医 成人心臓外科医 小児心臓外科医 心臓血管外科 専門医 日 外本 科呼 呼吸器器外科 学吸 専門医 会 器 小児外科 専門医 １階 外科専門医(基本領域） 専門医新規申請条件（現行） １）外科専門医であること（外科専門医筆記試験合格者も受験可） ２）認定修練施設で3年以上の修練 ３）術者として50例以上の手術経験（同一術式は10例を超えない） ４）手術経験総点数500点（第一助手1/2, 第二助手1/10） ５）3編以上の論文発表（内筆頭論文1編以上） ６）全国規模の学会発表3回以上 （内1回は三学会、胸部外科および血管外科の地方会は 0.5回として2度までカウント可能） ７）学会参加計3回以上 セミナー3回以上 医療安全講習2回以上 ８）三学会の内少なくとも2学会の会員で3年以上の会員歴 専門医新規申請条件（変遷） 術者経験20例→50例、第一助手40例→50例、 合計点数250点→500点（2005） 医療安全講習会受講2回の必須化（2011） 専門医更新条件（５年ごとの更新制）（現行） １）外科専門医であること （2013年より自動更新） ２）構成３学会総会に５回以上参加 ３）セミナー（３回）、医療安全講習会（２回）の受講 ４）5年間に心臓血管外科に関する論文を3編以上 ５）5年間に術者または指導的助手として100例以上、 ただし50例は難易度B以上 ６）5年間の内、日本外科学会学術集会参加1回以上 専門医更新条件（変遷） 猶予措置導入（2008） 5年間の内、日本外科学会学術集会参加1回以上（2011） 修練指導者（現行） １） 心臓血管外科専門医であること ２） １回以上更新した心臓血管外科専門医、あるいは心臓血管外科専門医 で胸部外科学会指導医または心臓血管外科学会国際会員 ３） 術者として手術経験100例以上、 すべて難易度B以上、うち30例以上は 難易度C ４） 心臓血管外科に関する筆頭論文５編以上 ５）心臓血管外科専門医である限り有効（施設を変更しても有効） 修練指導者（変遷） 術者経験50例→100例（2004） 心臓血管外科専門医で胸部外科指導医or国際会員→１回以上更新した心 臓血管外科専門医か心臓血管外科専門医で胸部外科指導医or国際会員 (2008) 筆頭論文10編→査読制度のある全国誌以上5編（2008） 術者経験難易度B以上が100例→術者経験難易度B以上が100例 うち30例は難易度C（2010） 心臓血管外科施設分類（現行） 基幹施設 心臓•血管 認定 研修施設 全施設 関連施設 心臓・大血管手術 40例以上基準 血管認定 非研修 施設 専攻医の修練実績は認めない 専門医更新のための症例は認められる 修練施設条件（現行） １） 基幹施設：手術を100例/年以上、 関連施設：50例/年以上 心臓胸部大血管手術カウント可能施設 年間40例以上 ２） 修練指導者が１名以上常勤 ３） 臨床工学技士が２名以上常勤 （体外循環技術認定士が1名以上常勤） ４）専門医教育の推進（卒後セミナー、医療安全講習） ５）データベース登録の義務化 修練施設条件（変遷） 基幹施設 75→100例/年、 関連施設 1→50例/年 （2004） ＊当初、関連施設の手術件数条件なし 常勤する臨床工学技士1名以上（2005） 常勤する臨床工学技士2名以上(2011) 常勤する臨床工学技士2名以上のうち１人は体外循環技術認定士 （2015） 施設内で医療安全講習が行われていること（2005） データベース義務化 NCD（2012）、JCVSD（2013） 心臓胸部大血管手術カウント可能施設 年間25例以上（2011） 年間40例以上（2013） 各細領域の専門医の平等を図るために 心臓血管外科専門医制度 手術要件の変更点 2017年新規申請、更新申請から適応します！ 手術難易度表の変更 難易度A 1. 先天性心疾患 (1) PDA手術 (2) ASD閉鎖術 (3) VSD（肺動脈弁下単独型）閉鎖術 (4) 肺動脈弁切開術 (5) 肺動脈絞扼術（主肺動脈） (6) 肺動脈絞扼術（左右両側肺動脈） 難易度B 1. 先天性心疾患 (1) 体－肺動脈短絡術 (2) CoA手術 (3) VSD（膜様部／筋性部単独型）閉鎖術 (4) PAPVR修復術 (5) AVSD（partial）手術 (6) バルサルバ洞動脈瘤手術 (7) DCRV手術 (8) 右室流出路形成術 (9) 大動脈弁切開術 (10) 冠状動脈瘻手術 (11) 両方向性Glenn手術 赤字手術：追加、 難易度変更術式 難易度C 1. 先天性心疾患 (1) TOF修復術 (2) TGA手術 (3) DORV手術 (4) TAPVR手術 (5) AVSD（Complete）手術 (6) Fontan型手術 (7) Truncus手術 (8) Ebstein手術 (9) Norwood手術 (10) 大動脈弁上／弁下狭窄手術 (11) 冠状動脈起始異常手術 (12) CoA（Complex）／IAAA手術 (13) 末梢肺動脈形成術 (14) Ross手術 (15) VSD（多発型）閉鎖術 乳児（１歳未満）は、難易度を1つ上げる。（A→B、B→C） 2. 弁膜症 (1) 三尖弁形成 (2) 房室弁交連切開術 2. 弁膜症 (1) 大動脈弁置換術 (2) 僧帽弁置換術 (3) TAVR (TAVI) （開胸を伴わない） (4) その他単独弁置換術 2. 弁膜症 (1) 僧帽弁形成術 (2) 大動脈弁形成術 (3) 複合弁手術 (4) 大動脈弁輪拡大術 (5) 大動脈基部再建術 (6) TAVR (TAVI) （開胸を伴う） 3. 虚血性心疾患 (1) CABG（1枝） 3. 虚血性心疾患 (1) CABG（２枝以上） (2) 心筋梗塞合併症手術 手術難易度表の変更 難易度A 3. 4. その他の心疾患手術 (1) 心膜切開／開窓術 （術後タンポナーデ例は除く） (2) 肺静脈隔離術 動脈 (1) 動脈血栓摘除術 (2) 下肢の非解剖学的バイパス術 (3) 末梢動脈瘤手術 (4) 末梢動脈血管内治療 (5) 腹部内臓動脈に対する血管内治療 難易度B 赤字手術：追加、 難易度変更術式 難易度C 4. その他の心疾患手術 (1) 心臓腫瘍摘出術 (2) 収縮性心膜炎手術 (3) Maze手術 4. その他の心疾患手術 (1) 心室頻拍手術 (2) 左室形成術 (3) 人工心臓装着術 5. 大動脈 (1) 上行大動脈手術 (2) 下行大動脈手術 (3) 腹部大動脈手術（含腸骨動脈） (4) ステントグラフト内挿術 5. 大動脈 (1) 弓部大動脈手術 (2) 胸腹部大動脈手術 (3) 腎動脈遮断を伴う腹部大動脈手術 (4) 大動脈解離手術（人工血管置換） (5) 感染症／炎症性腹部大動脈瘤手術 (6) 大動脈瘤手術（破裂性） (7) 異型CoA手術 (8) 分枝再建を伴うステントグラフト内挿術 内腸骨動脈瘤に対する内腸骨再建を伴う腹 (9) 部大動脈瘤手術 6. 動脈 (1) 脛骨腓骨動脈幹以上の血行再建術 (2) 上肢の血行再建術（腋窩動脈含む） (3) 頸動脈ステント留置術 (4) 肺動脈血栓摘除術（急性、直達術） 6. 動脈 (1) 下腿３分枝以下の血行再建術 (2) 頸動脈内膜摘除術 (3) 椎骨動脈血行再建術 (4) 腹部内臓動脈血行再建術（含腎動脈） (5) 人工血管・動脈感染に対する根治術 (6) 上肢の血行再建術（末梢側吻合が 上腕動脈以遠） (7) 拡大大腿深動脈形成術（大腿深動脈 末梢へのバイパス術を含む） (8) 血行再建を伴う胸郭出口症候群手術 (9) 破裂性末梢動脈瘤手術 (10) 肺動脈内膜摘除術（慢性） 手術難易度表の変更 難易度A 5. 6. 7. 静脈 難易度B 7. (1) 静脈血栓摘除術 (2) 下肢静脈瘤手術 (3) 末梢静脈血管内治療 (4) 下大静脈フィルター留置術 その他の心血管系手術 静脈 (1) 8. 難易度C 7. 末梢静脈血行再建術 その他の血管系手術 赤字手術：追加、 難易度変更術式 静脈 (1) 8. 大静脈血行再建術 その他の血管系手術 (1) 血管アクセス手術 (1) 血管外傷手術 (1) 体腔内の血管外傷手術 (2) 交感神経切除・焼灼術 (2) 胸隔出口症候群 (2) リンパ管微小静脈吻合術 (3) 虚血肢大切断術 (3) 血管アクセス手術（人工血管使用、 (4) 膝窩動脈捕捉症候群筋切離術 (5) 外膜嚢腫手術 (6) 動脈グラフト採取術 (7) 静脈グラフト採取術 (8) IABP, PCPS, ECMO 外科的挿入又は抜去 これに準ずる手術 静脈表在化内シャント） 9. これに準ずる手術 9. これに準ずる手術 血管外科手術グループ分類 グルー プ グループ1（大動脈） グループ2（末梢動脈） グループ3（静脈・その他） 難易度 術式名 術式名 術式名 動脈血栓摘除術 下肢の非解剖学的バイパス術 末梢動脈瘤手術 末梢動脈血管内治療 腹部内臓動脈に対する血管内治療 A 静脈血栓摘除術（直達術） 下肢静脈瘤手術 末梢静脈血管内治療 下大静脈フィルター留置術 血管アクセス手術 交感神経切除・焼灼術 虚血肢大切除術 膝窩動脈捕捉症候群筋切離術 外膜嚢腫手術 上行大動脈手術 B 下行大動脈手術 腹部大動脈手術（含腸骨動脈） 脛骨腓骨動脈幹以上の血行再建術 上肢の血行再建術（腋窩動脈含む） 頸動脈ステント留置術 肺動脈血栓摘除術（急性、直達術） ステントグラフト内挿術 C 弓部大動脈手術 胸腹部大動脈手術 腎動遮断を伴う腹部大動脈手術 末梢静脈血行再建術 血管外傷手術 胸郭出口症候群 血管アクセス手術（人工血管使用、 静脈表在化内シャント） 下肢3分枝以下の血行再建術 頸動脈内膜摘徐術 大静脈血行再建術 体腔内の血管外傷手術 椎骨動脈血行再建術 リンパ管微小静脈吻合術 大動脈解離手術（人工血管置換） 感染症／炎症性腹部大動脈瘤手術 大動脈瘤手術（破裂性） 異型CoA手術 分枝再建を伴うステントグラフト内 挿術 内腸骨動脈瘤に対する内腸骨再建 を伴う腹部大動脈瘤手術 腹部内臓動脈血行再建術（含腎動 脈） 人工血管・動脈感染に対する根治 術 上肢の血行再建術（末梢吻合が上 腕動脈以遠） 拡大大腿深動脈形成術（大腿深動 脈末梢へのバイパス術を含む） 血行再建を伴う胸郭出口症候群手 術 破裂性末梢動脈瘤手術 肺動脈内膜摘徐術（慢性） 基幹施設 年間NCD登録心臓・血管手術症例数 100例以上（必須） 心臓・胸部大血管の研修施設： 心臓・胸部大血管手術 40例以上 （人工心肺手術、OPCAB、TEVAR、先天性心疾患の姑息手術） 腹部・末梢血管研修施設：以下のすべてを満たす グループ1が20例以上 グループ2が20例以上 （下腿3分枝以下への血行再建術を複数含む） グループ3が20例以上 関連施設 年間NCD登録心臓・血管手術症例数 50例以上（必須） 心臓・胸部大血管の研修施設： 心臓・胸部大血管手術 40例以上 （人工心肺手術、OPCAB、TEVAR、先天性心疾患の姑息手術） 腹部・末梢血管研修施設： グループ1+グループ2が20例以上 （症例カウントの条件となる） または グループ3が20例以上 （症例カウントの条件となる） 例 示 大動脈瘤200例、グループ3の手術が10例の施設では、大 動脈瘤の症例のカウントは出来ても、下肢静脈瘤の症例は 認められない。 逆に下肢静脈瘤500例、グループ1+2の手術が10例の施設 では、下肢動脈バイパス手術を行っても経験症例としては認 められない。 2017申請 心臓血管外科施設分類 基幹施設 心臓•血管 認定 心臓・血管双方が 認定 研修施設 全施設 関連施設 心臓認定 心臓・大血管手術 40例以上基準 其々に認定 条件あり 非研修 施設 専攻医の 修練実績 は認めない 血管認定 グループ別症例数基準 新規専門医認定要件の変更点 手術難易度表（A-5＆A-6の疾患の扱い） A-5追加術式 A-6追加術式 手術経験 • 術者50例 • 第一助手50例 • ポイント500点 静脈血栓除去術 下肢静脈瘤 末梢静脈血管内治療 下大静脈フィルター 血管アクセス 交感神経切除・焼灼術 虚血肢大切断術 腋窩動脈捕捉症候群筋切離術 外膜脳腫手術 静脈グラフト採取 動脈グラフト採取 IABP,PCPS,ECMO外科的処置 上記各手術は最大3例までカウント可能とする ただし、総数で15例を超えないこと その他の同一手術は従来通り最大10例までカウ ント可能 専門医初回更新要件 手術経験5年間で100例 手術難易度表（A-5＆A-6の疾患の扱い） (内、50例は難易度B以上) A-5 A-6 静脈血栓除去術 下肢静脈瘤 末梢静脈血管内治療 下大静脈フィルター 血管アクセス 交感神経切除・焼灼術 虚血肢大切断術 腋窩動脈捕捉症候群筋切離術 外膜脳腫手術 静脈グラフト採取 動脈グラフト採取 IABP,PCPS,ECMO外科的処置 上記各手術は最大5例までカウント可能とする これまで同様指導的助手を術者経験として認める 専門医更新２・３回目の要件 手術経験5年間で100例 手術難易度表（A-5＆A-6の疾患の扱い） A-5 A-6 静脈血栓除去術 下肢静脈瘤 末梢静脈血管内治療 下大静脈フィルター 血管アクセス 交感神経切除・焼灼術 虚血肢大切断術 腋窩動脈捕捉症候群筋切離術 外膜脳腫手術 静脈グラフト採取 動脈グラフト採取 IABP,PCPS,ECMO外科的処置 上記各手術は症例数ｘ0.1でカウントする これまで同様指導的助手を術者経験として認める ただし、上記手術の指導的助手は症例数ｘ0.1とする 修練指導者の専門医更新 生涯経験として難易度B,C手術100例以上 （内C難度30例以上）が修練指導者資格 手術経験5年間で100例 手術難易度表（A-5＆A-6の疾患の扱い） A-5 静脈血栓除去術 下肢静脈瘤 末梢静脈血管内治療 下大静脈フィルター A-6 血管アクセス 交感神経切除・焼灼術 虚血肢大切断術 腋窩動脈捕捉症候群筋切離術 外膜脳腫手術 静脈グラフト採取 動脈グラフト採取 IABP,PCPS,ECMO外科的処置 上記各手術は症例数ｘ0.1でカウントする 指導 加算 指導的助手（上記以外）は指導加算として1例分を追加し 2症例としてカウントできる(修練施設の責任者の場合？） ただし、上記手術の指導的助手は症例数ｘ0.2とする 小児心疾患に従事する専門医の更新 症例数に係数1.4をかける 100例/5年を下回る症例数で更新可能となる 乳児（1歳時未満）は、難易度を１つあげる。 （A→B、B→C） 専門医更新4回目以降の要件 診療に従事する限り、専門医を保持できることが必要 通常の専門医更新としては要件に変更なし ただし、専門医となって~20年( 4回目以降）の方に 診療状況を説明頂いた上で、手術実績のみを免除する 外科専門医制度も4回目更新以降、 本人の申し出により手術実績評価を免除 新専門医制度 最も大切なのは領域専門医の医師像で、その 医師像を目標として修練を行うためのプログラム を作成する。 基本は国民と専攻医のための制度に！ 心臓血管外科専門医像の定義(国民の目線で） 専 門 医 制 度 診 療 領 域 継専 続門 的医 教の 育能 力 と 「心臓血管外科専門医」は、総合的外科研修を修了後「外科専門 医」資格を取得し、さらに循環器系疾患に特化した診療経験および研修課 程を修了し、心臓血管外科専門医認定試験に合格した医師です。 「心臓血管外科専門医」は、心臓及び全身の循環器系領域の疾患 （先天性心疾患、狭心症や心筋梗塞などの虚血性心疾患、心臓弁膜疾患、 動脈瘤などの大血管疾患、末梢動脈疾患、静脈疾患、リンパ系疾患など）を 対象とし、これら疾患の予防、診断、外科的治療、血管内治療、非手術的 （内科的）治療、術前・術後管理等に関して統合的かつ専門的知識を基に適 切に判断する診療能力を有し、同時に標準的な外科的診療技術（手術等） を兼ね備えた医師です。 「心臓血管外科専門医」は、高い倫理観のもと心臓血管外科領域 の標準的な専門知識と診療技術を以て心臓血管外科チームの一員として 医療に携わると同時に、医療を進歩させる研究能力も兼ね備えた医師です。 それらの能力を一層高めるため研鑽を重ね、専門医認定後も5年毎に診療 実績を含む所定の専門医資格更新要件を満たし、継続的に国民の健康に 貢献することが求められます。 心臓血管外科専門医の使命 心臓血管外科専門医は、人類愛と高い倫理性そし て国際的視野を持ち、他の医療専門職との良好な チームワークの構築を基に心臓血管外科領域におけ る質の高い医療を提供することで、国民の健康と福祉 の増進に貢献する。また、心臓血管外科の研究を推 進し、より良い医療の実現に貢献することを使命とす る。 × × 単独型と連動型 連動なし の単独型 単独型外科専門医研修 単独型心臓血管外科専門医研修 1年間を上限にサブスペシャルティ領域の修練を 3年～ 3年～ ＝8年以上必要 2年 基本領域修練期間に前倒しすることは認められる 外科専門医研 修 初期臨床研 修 外科 心臓血管外科専門 医研修 専門医 心臓血 管外科 専門医 5年毎 外科・心臓血管外科研修 3年 ×× 2年～ 連動型外科・心臓血管外科研修プログラム 外科専門研修 心臓血管外科 専門研修 （研修期間最短５年/卒後７年で修了可能） 1年を限度に吸い上げ 連動型 更新 ＝7年まで 短縮可 新規専門医認定要件 変更なし 臨床経験 全領域に関する 筆記試験 専門医試験 手術経験 • 術者50例 • 第一助手50例 • ポイント500点 研修 クレジット セミナー受講 研究発表 論文 新しく導入しようとしている項目（新規申請） ・Off the Job Training (Simulation, Dry & Wet Labo, Animal Labo等）： 30時間以上の経験 ・人工心肺体験（体外循環技術認定士との参加型実習体験）： 5例以上 新しく導入しようとしている項目（施設関係） ・先天性心疾患修練施設の導入： 年間30例以上を認定 連携協力施設 タイムスケジュール 外科専門研修プログラム 2015年12月募集開始 2016年2月1日締め切り 2016年6月専攻医募集開始 2017年4月新制度での専門研修開始 2020年3月専門研修修了（最短） 心臓血管外科専門研修プログラム 2018年12月募集開始 （見込み） 2019年2月締め切り 2019年6月専攻医募集開始 2020年4月新制度での専門研修開始 2023年3月専門研修修了（最短） 心臓血管外科専門研修プログラム 早い時期に広報を！ 2020年4月新制度での専門研修開始 オーバーラッピング 2022年3月専門研修修了（最短） による短縮 専門医のインセンティブについて 一緒に考えてみましょう！ インセンティブ 専門医が手術を行えば診療 報酬が加算され、そのうちいく らかが担当した専門医に還元 たら良いなあ～！ 診療報酬上の加算をつける とすると予算化する必要がある ので、専門医の数の上限を設け るという議論が出る。 専門医の診療に対する国民の理解 請求明細書 専門医に診 てもらって 安心だわ！ 初診料 ……円 専門医診療加算……円 ・・・・・・・ ・・・・・・・ ・・・・・・・ ・・・・・・・ え～！ 高くなるの～？ 嫌だわ～！ 専門医の診療に対する国民の理解 請求明細書 え～、さっきの 医者、専門医 じゃないんだ。 大丈夫かあ？ 初診料 ……円 専門医加算なし ・・・・・・・ ・・・・・・・ ・・・・・・・ 安くついて 良かったよ！ 専門医育成のインセンティブ 次世代専門医の育成に力を入れている施設 について診療報酬上の評価をしてもらいたい。 新しい制度に向けて、我々も気付いていない不備が いっぱいあると思います。 今後とも貴重なご意見、ご質問を心臓血管外科専門医 認定機構にお寄せ下さい。 39
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