利益相反開示事項記載要項（発表者・責任医師） 1.本務 ○○大学医学部 准教授／ ○○病院○○科 部長 2.兼業 ＮＰＯや中間法人の理事長、代表者を務めている場合 企業などのアドバイザー（契約に基づく有償のもの） 年間100万円を超える場合 3.株式・エクイティ 医薬品・医療機関関連企業・研究に関連する企業のものとする 企業株の利益が年間100万円を超える場合 全株式の５％以上を保有する場合 4.講演料など 年間50万円を超える場合（１企業あたりの金額） 5.原稿料など 年間50万円を超える場合（１企業あたりの金額） 6.寄付金 年間200万円を超える場合（公的資金は記載不要） 7.委受託研究 総額年間200万円を超える場合（治験を含む） 8.専門的助言・証言 年間100万円を超える場合（裁判での助言・証言からの報酬をさす） 9.その他 ５万円以上の贈答 上記以外のことで利益相反が懸念される事項 発表内容と関係のある企業等との利益相反がある事項のみ表示して下さい。 ・原則として2010年1月から2010年12月までの分について開示して下さい。 ・発表スライド２枚目に入れて下さい。 ・該当する開示事項がまったくない場合は「該当なし」にチェックして下さい。 ・教育講演等で包括的なレビューを行う場合は、関連しそうな事項すべてを記載して下さい。 発表者・研究責任者の利益相反開示事項 研究費の財源 □受託 □寄付 □科学研究費 □その他（ 発表者氏名 該当なし － □ 100万円以上 □ 100万円以上の利益 全株式の5％以上 □ 講演料など 50万円以上 □ 原稿料など 50万円以上 □ 寄付金 200万円以上 □ 総額200万円以上 □ 100万円以上 □ 5万円以上の贈答他 □ 企業等の顧問職 株式・エクイティ 委受託研究(治験等) 専門的助言・証言(裁判) その他 試験責任者氏名 該当なし － □ 100万円以上 □ 100万円以上の利益 全株式の5％以上 □ 講演料など 50万円以上 □ 原稿料など 50万円以上 □ 寄付金 200万円以上 □ 総額200万円以上 □ 100万円以上 □ 5万円以上の贈答他 □ 企業等の顧問職 株式・エクイティ 委受託研究（治験等） 専門的助言・証言(裁判) その他 該当有りの場合：企業名等 所属／身分 金額（年間） 法人の代表 財源の供給元 所属／身分 金額（年間） 法人の代表 ） 該当有りの場合：企業名等
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