介護予防サービス・ 支援計画表 記入のポイント 介護予防ケアマネジメント 関連様式の種類 a.利用者基本情報 b.介護予防サービス・支援計画表 c.介護予防支援・サービス評価表 d.介護予防支援経過記録 ２５項目からなる「基本チェックリスト」は 含まないが、計画作成にあたっては基本 チェックリストの要素は含める。つまりは 『必要なプログラムの選定は基本チェッ クリストには拠らず、ケアマネジメントを 通して判断する』ことになる。 しかし、介護予防サービス・支援計画 表の「必要な事業プログラム」欄につい て、 「基本チェックリストによって、特定高齢 者及び予防給付対象者が参加するこ とが望ましいと考えられる介護予防プ ログラムについては○を付ける。○を 付けたプログラムについては介護予防 ケアマネジメントの参考情報とする。」 ことになっているので、 実際には基本チェックリストも使用する （含まれる）ことになる。 介護予防サービス･支援計画表 「基本的な事項に関する項目群」 「アセスメントに関する項目群」 「介護予防ｹｱﾌﾟﾗﾝの前段階の項目群」 「介護予防ｹｱﾌﾟﾗﾝに関する項目群」 から成る様式 予防給付対象者の場合、主治医意見書 や認定情報を事前に入手するとともに、基 本チェックリストについてもアセスメントに 先立って利用者に記入してもらう。 課題分析標準項目を満たした方式の使用 は必ずしも必要としない。 ＮＯ． 利用者名 様 認定年月日 年 月 日 認定の有効期間 年 月 日～ 初回・紹介・継続 認定済・申請中 基本的な事項に関する項目群 アセスメントに関する項目群 計画作成者氏名 要支援1 ・ 要支援２ 地域支援事業 委託の場合：計画作成事業者・事業所名及び所在地（連絡先） 計画作成（ 変更） 日 年 月 日（ 初回作成日 年 月 日） 目標と する 生活 1日 担 当 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー ： 1年 ア セスメ ン ト 領域と 現在の状況 本人・家族の 意欲・意向 課題に対する 領域における課題 具体策についての意向 総合的課題 目標と具体策 （背景・原因） 本人・家族 の提案 □有 □無 1． 1． 1． 目標 1 支援計画 本人等のセルフケア 介護保険 目標についての サービス や家族の支援、イン サービス 事業所 支援のポイント 種別 フォーマルサービス または地域支援事業 （ ） 期間 介護予 防ケア プラン 介護予防ケアプラン アセスメントに の前段 に関する項目群 関する項目群 階の 項目群 運動・ 移動について 2 □有 □無 日常生活( 家庭生活) について （ ） ２． ２． （ ） ３． ３． ３． □有 □無 健康管理について （ ） 健康状態について □主治医意見書、 健診結果、 観察結果等を 踏ま え た留意点 【本来行うべき支援が実施できない場合】 妥当な支援の実施に向けた方針 必要な事業プログラムの下欄に○印をつけて下さい。 栄養 改善 3 □有 □無 社会参加、 対人関係・ コ ミ ュ ニ ケーシ ョ ン について 運動 不足 ２． 口腔内 ケア 閉じこもり 予防 物忘れ 予防 総合的な方針：生活不活発病の改善・予防のポイント 計画に関する同意 うつ予防 【意見】 地域包括支 援 【確認印】 センター 上記計画について、同意いたします。 平成 年 月 日 氏名 印 アセスメント領域と現在の状況として 「運動・移動について」 「日常生活（家庭生活）について」 「社会参加、対人関係・コミュニケーショ ンについて」 「健康管理について」 の４領域が設定され、 「現在、自分で（自力で）実施しているか 否か」 「家族などの介助を必要とする場合はど のように介助され実施しているか」 等について領域全般について聴取する 領域全般について聴取するために確認す る項目例が示されているが、例示されたも のだけでは、領域全般についての情報不 足が懸念される また、課題分析標準項目のように、ある程 度の質問項目が整理されているわけでは ないので、計画担当者の主観や力量によ り大きなばらつきが生じる 領域全般について、大きなばらつきな く現在の状況を把握するためには、具 体的に定型化された質問項目の設定 が必要でしょう！ 介護予防サービス･ 支援計画表の記入 アセスメントに関する項目群 どのような行為が（どのように）大変で、 現在はどうしているかの現状をまとめる アセスメント領域と現在の状況 ＝実行状況 ●●に苦労しているが、何とか●●程度 は行なっている。 ●●の不安があり、現在は介助を受け ている。 できていることでも、趣味や生きがいに 関連することは記入 苦労や不安の要因は、後の「領域にお ける課題」で触れるので省略してよい アセスメントに関する項目群 現状に対する心理的背景を 確認する 本人・家族の意欲・意向 ＝現状への思い・考え・不安・ やる気などの主観的事実 苦労せずに●●できるようになりたい。 自分で●●ができるようにしたい。 改善はあまり期待しないが、せめて悪く ならないように現状を維持したい。 活動や参加に限らず、健康状態や心身 機能、背景因子に触れる内容でもよい 主観的事実とは 客観的事実 ■実際に起こったこと ■起こっていること 〔現象面〕 誰の目から見ても事実 と 主観的事実 ■感じていること ■考えていること 〔思い〕 その人にとっての事実 アセスメントに関する項目群 領域における特徴的な背景と、これによって 生じる活動や参加の苦労や困難を把握する 領域における課題 ＝背景・原因が及ぼす 現状への相互作用 ○○の低下がみられ、●●を行なうのに 苦労している。 ○○が安定しないため、●●ができない でいる。 ○○には健康状態や心身機能、背景因 子が、●●には活動や参加が入る アセスメントに関する項目群 各領域を統合し、全体像としての 相互作用をみる 総合的課題 ＝領域を超えて起こる 悪循環の予測 ○○の進行により、●●などもできなく なるおそれがある。 現在のままの生活を続けると●●の状 況に陥る可能性がある。 ○○には健康状態や心身機能、背景因 子が、●●には活動や参加が入る アセスメントに関する項目群 ここまでのＩＣＦ的整理 運動・移動についての 健康状態 心身機能 身体構造 活動 環境因子 参加 個人因子 社会参加,対人関係等についての 健康状態 心身機能 身体構造 活動 環境因子 参加 個人因子 1.各領域における活動や参加の現状を把握して、 2.これに支障をきたす背景や原因の分析を行い、 3.領域における困難や苦労の相互作用を確認する 日常生活（家庭生活）についての 健康状態 心身機能 身体構造 活動 環境因子 参加 個人因子 健康管理についての 健康状態 心身機能 身体構造 活動 環境因子 参加 個人因子 アセスメントに関する項目群 運動・移動についての 健康状態 心身機能 身体構造 活動 環境因子 参加 個人因子 社会参加,対人関係等についての 健康状態 心身機能 身体構造 活動 環境因子 参加 個人因子 4.さらに各領域を１つに統合し、 日常生活（家庭生活）についての 健康状態 心身機能 身体構造 活動 環境因子 参加 個人因子 健康管理についての 健康状態 心身機能 身体構造 活動 環境因子 参加 個人因子 アセスメントに関する項目群 ○○さんの 健康状態 心身機能 身体構造 環境因子 活動 参加 個人因子 5.全体像としての相互作用（悪循環）をみる 介護予防ケアプランの前段階の項目群 作成担当者からみた目標と具体策を 設定する 課題に対する目標と具体策の提案 ＝する活動の提案と できる活動の実行・促進因子の活用 （目標）●●ができるようになる。 （具体策）毎日の●●は、当面は介護者 と一緒に行なう。／週×回は●●を行な い、○○を維持・向上する。 （目標）悪循環が改善した先にある実現 可能な活動や参加のイメージ （具体策）イメージを具体化するのに有効 な日課や活動の種類及び頻度の設定 する活動 ●現在は行なっていないが将来 的な実現を目指す目標 できる活動 ●特定の条件下であればできる こと している活動 ●現在の日常的な環境や場面で 行なっている（できている）こと 介護予防ケアプランの前段階の項目群 提案に対する心理的背景を 確認する 具体策についての意向 本人・家族 ＝提案への思い・考え・不安・ やる気などの主観的事実 無理なく●●できそうなので、取り組ん でみたい。 ●●は自信がないが、●●はできそう。 家族の勧めもあるので、やってみる。 「具体策」についての意向確認欄だが、 「目標」も含むので、この点に注意 介護予防ケアプランに関する項目群 利用者・家族が合意した実現可能な 目標を設定する 目標 ＝利用者・家族が 納得した目標 提案のとおり。 ○○することで、●●できるようになる。 ○○により、●●が改善する。 趣味の（生きがいの、家庭生活における 役割としての）●●を再開できる。 ○○には健康状態や心身機能、背景因 子が、●●には活動や参加が入る 介護予防ケアプランに関する項目群 支援の継続にあたって配慮が必要な 事柄を記入する 目標についての支援のポイント ＝支援の継続に 必要な配慮 見守りを主体とし、過剰に介護しないよう に注意する。 痛みや意欲の程度を適宜判断し、増強 や低下が認められる際は無理をしない。 安全上の注意点、支援提供上の共通認 識事項、支援の継続・中止判断の見極 め視点、など 独自帳票 活動・参加、 背景・原因を 把握 ｱｾｽ領域と現状 活動・参加の 領域ごとのま とめ 意欲・意向 現状に対する 主観的事実の 確認 領域課題 総合的課題 目標と具体策 領域における 活動・参加と 背景・原因の 相互作用の分 析 領域を超え、 全体像として 生じる可能性 がある悪循環 の予測 する活動の提 案と、できる活 動の実行策・ 促進因子の活 用策 具体策への意向 目標 支援のポイント 目標と具体策 に対する主観 的事実の確認 納得し合意を 得ることができ た実現可能な 目標の明確化 目標の実現に あたって必要 な支援提供上 の配慮
© Copyright 2024 ExpyDoc
